AKINETICKÝ MUTIZMUS: PRÍZNAKY, PRÍČINY A LIEČBA - NEUROPSYCHOLOGY - 2026

Akinetické mutismus alebo väčší apatia je subjektívne nedostatok myslenia, v ktorom osoba nie je schopná začať akýkoľvek pohyb alebo dokonca jedinú reč. Napríklad, tento pacient, aj keď má smäd, môže sedieť pred pohárom vody bez toho, aby z neho pil. Môže to byť spôsobené poškodením mozgových štruktúr, ktoré, ako sa zdá, vedú k motivácii vykonávať správanie a sú ponorené do značného stavu apatie.

Akinetický mutizmus môžeme definovať ako zníženie alebo neprítomnosť spontánneho správania napriek skutočnosti, že motorické zručnosti sú neporušené, pretože pôvod problému, ako sme povedali, je motivačný (ovplyvňuje dopaminergné okruhy mozgu).

Oblasti postihnuté akinetickým mutizmom

Diagnostikovať je ťažké, pretože to môže byť súčasťou zmenených stavov vedomia. Niekedy sa javí ako kontinuum, akinetický mutizmus sa nachádza medzi kómou a návratom k bdelosti.

Prípad Emilia

Rodríguez, Triviño, Ruiz a Arnedo (2012) opísali zvláštny prípad pacienta, ktorý po niekoľkých operáciách mozgu predstavil to, čo je definované ako „prázdna myseľ“.

Pacient, ktorému budeme hovoriť „Emilio“, mal 70 rokov, keď sa v mozgovej kôre detegoval benígny nádor (meningiom). Pacient cítil, že má problémy s pomenovaním predmetov a popisom situácií, okrem motorickej nemotornosti pri hraní na saxofón, čo bola úloha, ktorú predtým vykonával bez problémov, keďže hral v kapele svojho mesta.

Tiež sa rád staral o svoju záhradu a začal mať problémy, ktoré predtým nemal.

Bola uskutočnená kraniotomia na odstránenie nádoru, ktorý bol neobvyklý. O rok neskôr sa v prehľade zistilo niekoľko nádorových uzlín, takže tento pacient musel podstúpiť viac chirurgických a radiachirurgických zákrokov po dobu 6 rokov.

To viedlo k rôznym komplikáciám, keď Emilio prišiel na pravú hemiparézu (je to častý stav po poškodení mozgu, pri ktorom je oslabená pravá strana tela) a motorické ťažkosti, z ktorých sa pri liečbe zotavil.

Ďalšia MRI však odhalila nový nádor zaberajúci prednú kôpku cingulátu. Po operácii na jeho odstránenie bol pacient vyhodnotený a jeho stav diagnostikovaný ako akinetický mutizmus.

Príčiny akinetického mutizmu

Najbežnejšou príčinou akinetického mutmu je vaskulárny, hoci existujú prípady, ktorých pôvod je vystavenie alebo požitie toxínov, infekcií alebo degeneratívnych procesov.

Zdá sa, že poškodené štruktúry v akinetickom mutizme sa podieľajú na iniciovaní a udržiavaní správania, ako aj na motivácii na jeho spustenie.

Čo tu myslíme motiváciou? V tejto súvislosti je definovaná ako energia potrebná na dosiahnutie niečoho, čo je žiaduce, alebo aby sa im zabránilo averzii, ktorá je ovplyvnená emocionálnym stavom. Je to, akoby chýbala vôľa a človek nemôže začať plniť svoje potreby, pričom stále zostáva ticho.

Preto sa táto porucha nazýva „slepá myseľ“. Damasio (1999) v skutočnosti opisuje, že pacienti, ktorí sa zotavili z akinetického mutizmu, keď sa ich opýtali, prečo nehovorili, keď mali ochorenie, povedali „bolo to, že na to nič neprišlo“.

Cievne lézie, ktoré spôsobujú toto ochorenie, spôsobujú infarkty u:

Predná cerebrálna artéria

To poškodzuje prednú cingulate kôru a časti predného laloku. Okrem toho sa objavuje nielen v dôsledku poranení v prednej kôre cingulate, ale tiež v dôsledku poškodenia spojov predných oblastí so subkortikálnymi oblasťami.

Aby sme pochopili pôvod tejto poruchy, je dôležité si uvedomiť, že jedna z hlavných oblastí, ktorá dostáva dopamín z mezokortikálneho dopamínového systému, pretože prijíma informácie z hlbších oblastí mozgu, ktoré tvoria slávny systém odmeňovania mozgu.

Tento systém je nevyhnutný na vykonávanie správania motivujúceho k prežitiu, ako je napr. Udržanie druhu alebo hľadanie potravy. Preto nie je prekvapujúce, že ak sú dopamínové obvody poškodené, vyvíja sa stav apatie.

Tepny zásobujúce bazálne gangliá

Poškodenie frontálnych a bazálnych spojení mozgu bude izolovať frontálne oblasti štruktúr, ako je jadro kaudátu, globus pallus, putamen alebo vnútorná kapsula, ktoré sú pre človeka veľmi dôležité, aby našli motiváciu na vykonávanie správania.

Infarkty v tepnách mozočku

Poškodzujú chrbát mozočka a oblasti vermis. Zistilo sa, že mozoček sa môže spájať s funkciami, ako je verbálna plynulosť, pracovná pamäť, emócie alebo plánovanie úloh (napodiv, veľmi typické pre frontálny lalok). Je však potrebný ďalší výskum, aby bolo možné presne vedieť, ako sa prejavuje v akinetickom mutizme.

Paramediánske talamické tepny

príznaky

Najbežnejšie a najvýraznejšie príznaky sú:

Hypofónia a slabá reč

Ak je reč, je veľmi vzácna a vyznačuje sa hypofóniou (nízka hlasitosť) a ťahaním slov. Výslovnosť a syntax sú zvyčajne správne, pokiaľ nedôjde k poškodeniu mozgových štruktúr venovaných jazyku.

Obmedzené reakcie

Dokážu pochopiť, čo sa od neho žiada, ale na prvý pohľad sa to nezdá, pretože keď odpovedajú, nerobia to dôsledne. Reagujú najmä na žiadosti o biografické informácie, ako je meno alebo dátum narodenia. Pokiaľ ide o iné typy otázok, radšej odpovedia „áno“, „nie“ alebo jednosmerne.

Nedostatok výrazu

Za normálnych okolností nezačínajú rozhovory, nepýtajú sa, nepožadujú ani základné požiadavky: jedenie, pitie, chodenie do kúpeľne. Nevyjadrujú, čo chcú, a zdá sa, že nerobia nič, aby to dosiahli.

Nedostatok iniciatívy

Často sa stáva, že môžu konať, iba ak im niekto iniciuje ich iniciovanie. Objekty môžu bez problémov používať, ale nikdy nezačnú pohybovať podľa vlastnej slobodnej vôle. Podľa príkladu, ktorý sme dali pred pohárom vody, keby bol Emilio smädný, nepil by, kým by mu do ruky nevložil pohár niekto iný.

Vytrvalosti motorov

Znamená to vykonávanie opakovaných, nezmyselných motorických akcií. Napríklad v prípade Emilia prstami nepretržite zložil koniec košele. Čo naznačuje, že pri výkone pohybov neexistujú žiadne problémy, ale v ich vôle ich začať.

Reakcia na škodlivé podnety

Ďalším charakteristickým príznakom je to, že títo pacienti, ktorí čelia škodlivému stimulu, sa môžu „zobudiť“, to znamená, reagovať tým, že budú triasť alebo dokonca hovoriť slová.

Variabilné emocionálne stavy

Pokiaľ ide o emocionálne stavy, zdá sa, že sú v každom prípade variabilné. Niektoré majú prakticky nepostrehnuteľné emocionálne prejavy, zatiaľ čo iné majú významné zmeny, niekedy typické pre frontálne poškodenie mozgu, ako sú impulzívne a neinhibované emočné výbuchy.

Iné príznaky

- Nezačatie spontánnych dobrovoľných akcií.

- Zostávajú pokojné, neaktívne počas celého dňa (akinézia). Vykonávajú iba automatické správanie.

- Mlčanie a nedostatok gestikulácie (napríklad nenaznačujú znaky, ktoré by naznačovali, že počúvate alebo rozumiete tomu, čo hovoria ostatní).

- Zvyčajne neodpovedajú, ak sú otázky otvorené alebo sa týkajú emocionálneho alebo afektívneho obsahu.

Symptómy sa však môžu líšiť v závislosti od funkčných deficitov spôsobených každou postihnutou oblasťou mozgu.

druhy

Boli definované dva typy akinetického mutizmu v závislosti od toho, kde sú lézie v mozgu a príznaky, ktoré spôsobuje:

Frontálny akinetický mutizmus

Je to najbežnejší a je spájaný s jednostrannými alebo bilaterálnymi ložiskovými léziami kortexu predného cingulátu.

Ak je táto lézia jednostranná, pacienti sa zvyčajne zotavia o niekoľko týždňov neskôr, na druhej strane, ak je bilaterálna, bude predstavovať úplnú stratu nástupu spontánneho správania, ktorá nie je reverzibilná. Poškodenie sa občas môže rozšíriť aj na doplnkovú oblasť motora, ktorá spôsobí nedostatky v pohybe.

Akinetický mutizmus diencephalon-midbrain

Vyskytuje sa v dôsledku zapojenia diencephalonu, najmä stúpajúceho aktivačného retikulárneho systému. Tento typ predstavuje menšiu ostražitosť ako frontálny mutizmus a od toho sa tiež odlišuje tým, že pacient vykazuje vertikálnu paralýzu pohľadu.

Odlišná diagnóza

Akinetický mutizmus je ťažké odhaliť, pretože je ťažké ho posúdiť, pretože pre pacientov je ťažké odpovedať na testy a musí sa navrhnúť na účinné neuropsychologické hodnotenie. Z tohto dôvodu je ľahké zamieňať akinetický mutizmus s inými stavmi alebo poruchami.

Preto by sa nemalo zamieňať s:

Vegetatívny stav

Na rozdiel od akinetického mutizmu je vo vegetatívnom stave to, čo je známe ako vigilské kóma, stav, v ktorom pacient nemôže svojimi očami sledovať vonkajšie vizuálne podnety, aj keď sú otvorené; nemôžu sa vyjadrovať alebo riadiť jednoduchými príkazmi.

Zachovávajú si niektoré reflexy, ale nemôžu vykonávať správanie, pretože by museli spracovať s kortikálnejšími mozgovými štruktúrami, ktoré majú pacienti s akinetickým mutizmom nedotknutí.

Minimálne vedomý stav

Pri akinetickom mutizme nereaguje na závažný stav apatie a apatie, ktoré spôsobujú, že sa nehýbe alebo nehovorí spontánne; Na rozdiel od minimálneho povedomia však môžu vydávať koherentné reakcie, keď sú vyzvané, a pri pomoci môžu iniciovať pohyby.

Syndróm zajatia

Pohyb nie je spôsobený paralýzou v končatinách spôsobenou poškodením miechových a kortikoidných traktov, ponechávajúc neporušenú väčšinu kognitívnych funkcií, vertikálne pohyby očí a blikanie (ktoré často používajú na komunikáciu).

afázia

Môže byť ťažké rozlíšiť, pretože v niektorých prípadoch môže dôjsť k akinetickému mutizmu a afázii. Hlavný rozdiel spočíva v tom, že iniciatíva a motivácia komunikovať sú zachované vo afázii, zatiaľ čo pacientom s akinetickým mutizmom ich chýba.

Abulia

Bolo by to na úrovni bezprostredne pod akinetickým mutizmom, keby bolo miernejšie.

depresie

Rehabilitácia

Hlavným cieľom je zníženie apatie. Apatia je charakterizovaná zmenou schopnosti stanoviť ciele, nedostatočnou motiváciou, stratou iniciatívy a spontánnosti, afektívnou ľahostajnosťou.

Zvyčajne to tiež súvisí s nedostatočnou informovanosťou o chorobe, čo má veľmi negatívny vplyv na život osoby a na jej celkové neuropsychologické fungovanie. Pre uspokojivú rehabilitáciu je potrebné znížiť túto apatiu a zvýšiť spoluprácu pacienta.

Ďalšími cieľmi je maximalizácia vašej nezávislosti a vykonávanie činností každodenného života, ktoré ste zvyčajne robili.

Aspekty, ktoré treba brať do úvahy pri rehabilitácii

Neuropsychologická rehabilitácia spočíva v použití intervenčných stratégií, ktorých cieľom je zabezpečiť, aby pacienti a ich rodiny mohli znížiť, vyrovnať sa alebo zvládnuť kognitívny deficit.

Za týmto účelom bude pracovať priamo zlepšovaním výkonu kognitívnych funkcií opakovaním cvičení. Deficity môžu byť zasiahnuté tromi spôsobmi:

• Obnovením (priamy výcvik, obnovenie poškodenej funkcie).
• Prostredníctvom kompenzácie (s využitím neporušených kapacít na minimalizáciu negatívnych následkov postihnutých osôb).
• Substitúciou (používa sa, keď dve uvedené techniky nie sú možné, a ide o riešenie škôd tým, že sa dotknutá osoba naučí zaobchádzať s externými zariadeniami a signálmi, aby sa tieto obmedzenia minimalizovali).

Dôležité aspekty, ktoré je potrebné zvážiť:

• Je dôležité začať s rehabilitáciou čo najskôr.
• Je nevyhnutné rozvíjať interdisciplinárnu prácu s niekoľkými odborníkmi z rôznych oblastí.
• Aby bol neuropsychologický intervenčný program efektívny, musí mať hierarchickú organizáciu úloh podľa ich úrovne obtiažnosti, pričom musí vždy dosiahnuť rovnováhu medzi schopnosťami pacienta a náročnosťou úlohy.
• Hlavnými cieľmi, ktoré sa majú dosiahnuť, budú samoobsluha, nezávislosť a integrácia.
• Nezabudnite na emocionálne aspekty.
• Prispôsobte rehabilitáciu tak, aby bola čo najobecnejšia na každodenné situácie.
• V prípade potreby reštrukturalizujte prostredie pacienta (nazývané environmentálne stratégie).
• Ak ste v pokročilom štádiu liečby, rozviňte metakognitívne stratégie. To znamená, že sa snaží prinútiť pacienta, aby si osvojil vnútorné stratégie, ktoré mu umožnia kontrolovať jeho vlastnú pozornosť, vyhnúť sa rozptyľovaniu akýmkoľvek podnetom, naplánovať postupnosť úloh, používať mnemotechnické pravidlá, primerane sa rozhodovať atď.

liečba

farmakoterapia

Na zníženie apatie sú to najmä agonisti dopamínu, ako je levadopa alebo bromokriptín, pretože dopamínergické dráhy sú často ovplyvňované.

Spolupráca pacientov

Na začatie práce je absolútne nevyhnutné dosiahnuť minimálnu úroveň spolupráce zo strany pacienta. Môže to začať zvyšovaním povedomia o deficite, čo znamená, že musíme prinútiť človeka, aby si uvedomil, že má problém a že sa musí snažiť zotaviť.

Rodinné aktivity

Vykonajte rodinné činnosti, ktoré sú pre človeka cenné, ktoré môžu „prebudiť“ predtým naučené správanie.

Je preto nevyhnutné, aby rodina spolupracovala na liečbe, pretože práve oni trávia s pacientom väčšinu času. Musia byť vzdelávaní tak, aby primerane riadili prostredie, v ktorom pacient žije, štruktúrovaním aktivít každodenného života, aby boli ľahšie.

Je vhodné, aby pacientovi pomohli iniciovať konanie, snažili sa ho motivovať a aby sa prispôsobili kognitívnej úrovni postihnutej osoby.

Porozprávajte sa s rodinou a vykonávajte činnosti

Je užitočné opýtať sa rodiny, priateľov, čo pacient rád robil predtým, čo ho motivovalo, aké záľuby mal, atď. Týmto spôsobom môžeme lepšie spoznať postihnutého človeka a rozvíjať terapeutické činnosti, ktoré ich motivujú a sú pre nich príjemné.

Rozdeľte činnosti na malé kroky a s jasnými pokynmi na ich vykonanie. Ak to urobíte správne, vždy po každom kroku dostanete okamžitú spätnú väzbu. Je vhodné zabezpečiť, aby k poruche nedošlo, aby nedošlo k frustrácii.

Niektoré dôležité body pre vykonávanie činností sú:

• Začať školiace činnosti týkajúce sa uspokojovania základných potrieb, ako je jedlo, pitie alebo ísť na záchod, čo najskôr zvýšiť autonómiu pacienta.
• Je pravdepodobnejšie, že pacient bude reagovať alebo sa správať v správaní, ak má na výber z dvoch alternatív.
• Je lepšie mu dať jasné a pevné príkazy.
• Nenasýtajte osobu činnosťami, pretože sa môžu unaviť, a preto existuje veľmi častá zámena medzi apatiou a únavou.

Emocionálna podpora rodiny

Jednou technikou je spätné reťazenie. Je to o rozdelení úlohy na kroky a požiadaní pacienta, aby urobil posledný krok. Aby ste to dosiahli, celá úloha sa vykoná ako prvá (napríklad kefovanie zubov), zoberie pacientovu ruku a robí všetky pohyby.

Úloha sa potom opakuje s pomocou, ale posledný krok musí urobiť pacient sám (vysušenie úst). Povzbudzujte ho, aby tak urobil „teraz si musíte vysušiť ústa uterákom, poďte“ a keď to robí, posilnite ho.

Úloha sa potom opakuje, až kým si pacient nemôže bez pomoci vyčistiť zuby. Táto technika sa ukázala ako veľmi užitočná pre pacientov s problémami s motiváciou.

Analýza úloh

Pozostáva z rozdelenia úlohy na malé, postupné kroky a zapísania do zoznamu. To vám umožní overiť, či je každý prípad dokončený. Táto technika uľahčuje začatie, dokončenie a sledovanie aktivity.

Okrem toho znižuje únavu, takže sa spotrebúva menej energie, pretože pacient nemusí plánovať, organizovať a pamätať si kroky potrebné na dosiahnutie cieľa. Je veľmi užitočné zaviesť rutinu činností, ktoré sa musia robiť každý deň, pretože ak sa neustále opakujú, môžu sa stať automatickými návykmi.

V druhej etape je vyvinutá ďalšia stratégia zameraná na zvýšenie frekvencie žiaduceho, ale zriedkavého správania, ktorá odmeňuje ich výkon s veľmi príjemnými dôsledkami pre pacienta.

Na tento účel je potrebné urobiť zoznam toho, čo sa pacientovi páči, a ďalší zoznam toho, čo sa od neho očakáva, aby ho dosiahol. Aby sa zistilo, či je to pre pacienta užitočné (pretože ho zvyčajne vyplňuje rodina), musí pacient posúdiť každý bod v zozname od 1 do 10 podľa stupňa obtiažnosti alebo podľa stupňa potešenia, ktoré vytvára.

Ďalšie dôležité body

• Ukážte rodine a pacientovi pokrok, bez ohľadu na to, aký mierny.
• Pacient by mal cítiť, že jeho život sa postupne normalizuje: je dobré mať rutinu, ale nie je nevyhnutné doma zavrieť. Návšteva priateľov a pokusiť sa ho vziať na miesta, kam chodil, je niečo pozitívne.

Referencie

1. Álvaro Bilbao a José Luis Díaz. (2008). Štátne stredisko pre upozornenie na poškodenie mozgu. Ceadac, I. Sprievodca kognitívnym a behaviorálnym manažmentom ľudí s poškodením mozgu. Manuál pre profesionálov pracujúcich v rehabilitácii ľudí s poškodením mozgu: Imserso.
2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Neuropsychológie. Prostredníctvom klinických prípadov. Madrid: Medical-Panamericana.
3. Carrión, JL (2006). Poranenie mozgu: Sprievodca pre rodiny a terapeutov: Delta.
4. Damasio, AR (1999). Pocit toho, čo sa deje: telo a emócie pri vytváraní vedomia. New York: Harcourt.
5. Godefroy, O. (2013). Behaviorálna a kognitívna neurológia mŕtvice: Cambridge University Press.
6. Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. & Muñoz-Céspedes, J. (2003). Neuropsychologická rehabilitácia apatie. II. Medzinárodný kongres neuropsychológie na internete. 3. mája 2003.
7. Martelli, MF (2000). Protokol o správaní na zvýšenie iniciovania a zníženie adynamie. Rehabilitation Psychology News, 27 (2) 12-13.