ZNAČKA WESTERMARK: PRÍČINY, ZNAKY, FALOŠNÉ POPLACHY - LIEK - 2025

Znak Westermark je nález röntgenového snímania hrudníka takmer pre patognomonický pre pľúcnu embóliu bez pľúcneho infarktu. Keď sa to zdá, robí tak skoro vo fáze nazývanej akútny pľúcny tromboembólizmus, čo umožňuje zahájenie liečby skôr, ako pľúca utrpia infarkt, čo zlepšuje prognózu klinického obrazu.

Prvýkrát ho opísal v roku 1938 Dr. Nils Westermark z nemocnice St. Göran v švédskom Štokholme. Značka je platná dodnes, pretože jej špecifickosť je veľmi vysoká; jeho neprítomnosť však nevylučuje prítomnosť tromboembólie.

Aj keď je to veľmi užitočný rádiologický nález, pretože je zriedkavé, v rámci vývoja nových diagnostických technológií je súčasným trendom viac spoliehať na počítačovú tomografiu hrudníka (CT), pretože poskytuje viac informácií nielen o stav pľúc, ale na zvyšku hrudných štruktúr.

Rádiologické nálezy

Značka Westermark sa vyznačuje rádiolucentnou oblasťou (nižšou hustotou ako okolité tkanivo) trojuholníkového tvaru, ktorej vrchol smeruje k hilum pľúc.

Rozšírenie oblasti so znakom je variabilné a môže byť veľmi malé, keď tromboembolizmus postihuje iba jeden pľúcny segment, alebo veľmi veľký, keď postihuje celý lalok. Je dokonca možné, že zaberá celé pľúca v prípade zapojenia hlavného kmeňa pľúcnej tepny.

Ďalšou charakteristikou značky Westermark je pokles vaskulárnej siete pľúcneho parenchýmu, to znamená, že sieť malých pľúcnych kapilár je menej viditeľná v rádiolucentnej oblasti.

príčiny

Prítomnosť známky Westermark je spôsobená hypoperfúziou pľúcneho tkaniva v oblasti tromboembólie.

Pretože normálne množstvo krvi nedosiahne pľúcny parenchým (v dôsledku infarktu), röntgenová hustota tkaniva klesá, a preto sa na röntgenovom snímke (rádiolucentná) javí tmavšia v oblasti dodanej postihnutou cievou.

V tomto zmysle, pretože pľúcne tepny majú tendenciu sa deliť na párne vetvy (jedna tepna má dve vetvy, z ktorých každá dáva ďalšie dve vetvy, atď.), Je ľahké pochopiť trojuholníkový tvar rádiolucentnej oblasti.

Vrchol zodpovedá bodu, v ktorom bola kompromitovaná tepna upchatá (buď hlavná, lobarová alebo segmentová) a základňa zodpovedá jej posledným vetvám.

Súvisiace znaky

Keď sa pľúcna embólia vyskytuje v hlavnej pľúcnej artérii, Westermarkova značka je zvyčajne sprevádzaná Fleischnerovou značkou.

Fleischnerov znak spočíva v rozšírení proximálnej pľúcnej artérie spojenej s jej amputáciou v bode, kde trombus vytvára prekážku.

Kombinácia obidvoch príznakov je prakticky jednoznačná, takže lekár je oprávnený začať liečbu pľúcnej tromboembólie okamžite.

Citlivosť a špecifickosť

Značka Westermark sa objavuje iba v 2% až 6% prípadov pľúcnej embólie bez infarktu; to znamená, že sa neobjavuje často, ale keď sa tak stane, je to takmer určite kvôli prítomnosti pľúcneho tromboembólie.

V štúdii PIOPED - zameranej na stanovenie diagnostickej hodnoty rôznych rádiologických nálezov pri porovnaní s diagnostickým zlatým štandardom (pľúcna scintigrafia) - sa zistilo, že značka Westermark je veľmi necitlivá, pretože sa vyskytuje u menej ako 10% prípady.

Keď sa však objaví značka Westermark, diagnostická istota sa blíži 90%, čo z nej robí veľmi špecifický znak, ktorý povoľuje začatie liečby, keď sa zistí.

Napriek tomu štúdia PIOPED dospela k záveru, že žiadny z nálezov na RTG hrudníka (vrátane značky Westermark) nie je dostatočný na presnú diagnostiku pľúcneho tromboembolizmu (PE).

V tomto zmysle identifikácia akýchkoľvek príznakov umožňuje podozrenie na diagnózu, hoci jej neprítomnosť ju nevylučuje.

Preto sa odporúča vykonať pľúcne vyšetrenie (štúdia výberu) alebo CT hrudníka alebo pľúcnu angiografiu (v závislosti od dostupnosti zdrojov a klinických podmienok pacienta), ako diagnostická štúdia výberu vo všetkých prípadoch, v ktorých je podozrenie na TEP.

Falošne pozitívne

Aj keď je pravda, že ide o veľmi špecifický nález, vždy existuje možnosť falošných pozitívnych nálezov; to znamená podmienky, za ktorých sa objaví (alebo zdá sa, že sa objaví) značka Westermark bez prítomnosti pľúcneho tromboembólie.

Je to kvôli určitým technickým, anatomickým alebo fyziologickým podmienkam, ktoré môžu vytvárať obrazy podobné znaku Westermark; Tieto podmienky zahŕňajú:

Technické podmienky

- Veľmi preniknutý röntgen.

- Zlé zarovnanie počas röntgenovej expozície (rotovaná hrudník).

- Rádiologické zariadenie s nízkym rozlíšením.

- röntgenové snímanie pomocou prenosného zariadenia (zvyčajne nie sú ideálne technické podmienky pre tieto röntgenové lúče).

Ústavné faktory

V niektorých prípadoch môžu anatomické a ústavné charakteristiky pacienta spôsobiť falošne pozitívny nález; to je často vidieť na:

- Pacienti s výraznými prsiami, ktoré vytvárajú relatívne zvýšenie hustoty pľúc v oblasti prsníka, čo vytvára ilúziu rádiolucentnej oblasti na periférii.

- Asymetria mäkkých tkanív hrudníka (ako v prípade pacientov podstupujúcich jednostrannú radikálnu mastektómiu alebo agézu hlavného pektorálneho svalu), ktorá vytvára optický efekt, ktorý je možné zameniť so značkou Westermark.

Patologické stavy

Niektoré zdravotné stavy môžu predstavovať nálezy veľmi podobné znaku Westermark, a tak vytvárať určitý stupeň zmätku, ktorý by mohol komplikovať diagnostiku. Takéto podmienky zahŕňajú:

- Zamerané zachytenie vzduchu (obštrukcia sekundárneho bronchi v dôsledku infekcie alebo nádoru).

- Kompenzačná hyperinflácia (v dôsledku kontralaterálnej choroby pľúc alebo chirurgického zákroku).

- Emfyzém za prítomnosti býkov. V závislosti od tvaru a polohy býka by sa mohlo zamieňať s obrazom značky Westermark.

- Vrodené srdcové stavy spojené s pľúcnou hypoperfúziou, ako v prípade tetralógie Fallota, trikuspidálnej atrézie a Ebsteinovej malformácie.

Vo všetkých týchto prípadoch je nevyhnutná korelácia s klinickými nálezmi, aby sa predišlo nesprávnej diagnóze.

V tomto zmysle by sa u každého pacienta bez rizikových faktorov pre pľúcny tromboembólizmus, ktorého príznaky nezodpovedajú tejto entite, mala zvážiť možnosť falošne pozitívneho výsledku, ak röntgen hrudníka vykazuje nálezy, ktoré sa podobajú známke Westermark.

V každom prípade bude počítačová tomografia hrudníka veľmi užitočná na stanovenie počiatočnej aj diferenciálnej diagnózy, hoci klinický nález počas fyzického vyšetrenia by mal byť vždy základným kameňom diagnostického procesu.

Referencie

1. Worsley, DF, Alavi, A., Aronchick, JM, Chen, JT, Greenspan, RH, a Ravin, CE (1993). Rádiografické nálezy na hrudníku u pacientov s akútnou pľúcnou embóliou: pozorovania zo štúdie PIOPED. Radiology, 189 (1), 133-136.
2. Abbas, A., St. Joseph, EV, Mansour, OM, & Peebles, CR (2014). Rádiografické znaky pľúcnej embólie: znaky Westermark a Palla. Doktorandský lekársky denník, postgradmedj-2013.
3. Bedard, CK, and Bone, RC (1977). Westermarkov znak v diagnostike pľúcnych embólií u pacientov so syndrómom respiračnej tiesne dospelých. Medicína pre kritickú starostlivosť, 5 (3), 137-140.
4. Batallés, SM (2007). Značka Westermark. Argentine Journal of Radiology, 71 (1), 93-94.
5. Komissarova, M., Chong, S., Frey, K., & Sundaram, B. (2013). Zobrazovanie akútnej pľúcnej embólie. Emergency radiology, 20 (2), 89-101.