Kritériá Gibbs sú radom klinických usmernení, ktoré sa klasicky používajú na stanovenie diagnózy chorioamnionitídy. Chorioamnionitída je akútny infekčný zápalový proces placentárnych membrán sprevádzaný infekciou plodovej vody, tj plodovej vody, pupočnej šnúry a / alebo plodu.
Chorioamnionitída sa tiež nazýva intra-amniotická infekcia alebo amnionitída a môže byť sprevádzaná predčasným pretrhnutím membrán alebo amniotickým vakom a predčasným pôrodom. Ovplyvňuje 2 až 11% tehotných žien av týchto prípadoch 5% plodov.
Zväčšenie mikrografu prípadu chorioamnionitídy. Horná vrstva zodpovedá amniónu a spodná vrstva choriónu. Pozoruje sa vzorec zápalu spôsobeného mikrobiálnou infekciou (Zdroj: Nephron / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) prostredníctvom Wikimedia Commons).
Vždy, keď má tehotná žena horúčku bez iného zjavného zdroja infekcie, by sa mala podozrenie na chorioamnionitídu vyskytnúť.
Chorioamnionitída je dôležitou príčinou morbidity a mortality matiek a plodu. Pre matku je to spojené so zvýšeným rizikom respiračných ťažkostí dospelých, sepsou, popôrodným krvácaním, hysterektómiou a úmrtnosťou. U plodu sa zvyšuje riziko nízkeho skóre APGAR, sepsy, krvácania, predčasného pôrodu, porúch neurálneho vývoja a úmrtia plodu.
Hoci Gibbsove kritériá umožňujú klinickú diagnózu tejto patológie, iné testy, najmä amniocentéza (odber plodovej vody), umožňujú potvrdiť diagnózu, identifikovať zárodky a stanoviť primeranú terapiu.
Gibbsove klinické kritériá
V roku 1982, Gibbs a kol., Opísali rad klinických kritérií, ktoré umožňujú diagnózu chorioamnionitídy. Tieto kritériá zostávajú v platnosti, hoci boli upravené a doplnené.
Klinické kritériá pre Gibbs:
- výskyt materskej horúčky vyššej alebo rovnej 37,8 ° C. (V súčasnosti ≥ 38 ° C)
Vyššie uvedené kritériá a dve alebo viac z týchto kritérií:
- fetálna tachykardia vyššia ako 160 úderov za minútu.
- Leukocytóza matiek vyššia ako 15 000 leukocytov / mm3.
- Dráždivosť maternice prejavená bolesťou pri pohmate alebo s pohybmi plodu a / alebo kontrakciami maternice.
- vaginálna leucorrhoea alebo vaginálny výtok zapáchajúci zápachom.
Niektoré z týchto kritérií sú veľmi nešpecifické a umožňujú podozrenie na chorioamnionitídu, musia sa však potvrdiť amniocentézou.
V amniocentéze sa robí biochemická štúdia plodovej vody na meranie glukózy a prítomnosti leukocytov a mikrobiologická štúdia s Gramovým farbením, okrem kultúry a antibiogramu, pre aeróbne a anaeróbne mikroorganizmy.
V prípadoch, keď nie je možné vykonať amniocentézu, napríklad keď sa prasknú vaky a ak sú prítomné anhydramnédy, sú diagnózou kritériá Gibbsove kritériá.
Iné diagnostické kritériá
V niektorých prípadoch, aj keď nie sú splnené kritériá pre Gibbs, môže byť podozrenie na chorioamnionitídu, keď matka má pretrvávajúcu horúčku bez zjavného zamerania, príznakov dráždivosti maternice a zvýšeného proteínu C-reaktívneho (CRP). V týchto prípadoch môžu niektoré diaaklinické testy pomôcť potvrdiť diagnózu.
Krvný obraz a C-reaktívny proteín vykazujú leukocytózu a zvýšenú CRP.
Amniocentéza môže vykazovať veľmi nízke hladiny glukózy (menej ako 5%), dokonca aj s baktériami Gram možno pozorovať zárodky. Po ukončení amniocentézy sa označí kultúra a antibiogram vzorky. To môže potvrdiť diagnózu chorioamnionitídy.
Testy bez stresu na fetálnej kardiotocografii (NST) môžu v týchto prípadoch ukázať veľmi vysoké srdcové frekvencie plodu (viac ako 160 x minúta) a dráždivú dynamiku aktivity maternice, ktorá nereaguje na tocolytiká.
Ďalším testom, ktorý umožňuje vyhodnotiť stav plodu, je tzv. „Biofyzikálny profil plodu“, čo je echo-sonografický test v reálnom čase, ktorý umožňuje vyhodnotiť spontánne pohyby plodu, respiračné pohyby, svalový tonus a plodovú vodu. Biofyzikálny profil sa v týchto prípadoch mení.
Ak je teplota matky bez iného zjavného zdroja infekcie vyššia alebo rovná 38 ° C, je uvedená krvná kultúra.
liečba
Po potvrdení klinickej diagnózy chorioamnionitídy sa musí gravidita prerušiť bez ohľadu na vek gravidity a podať antibiotiká. Amnionitída nie je indikáciou cisárskeho rezu. Cisársky rez sa bude vykonávať iba pri pôrodných indikáciách.
Vaginálne dodanie je oveľa bezpečnejšia cesta, pretože predstavuje pre matku nižšie riziko. Počas vaginálneho pôrodu by sa malo zachovať nepretržité sledovanie plodu a antibiotická liečba matky. Obdobie do dodania by nemalo presiahnuť 12 hodín.
Antibiotiká podľa výberu sú spočiatku:
- Gentamicín : 1,5 mg / kg iv ako počiatočná dávka, aby pokračoval s 1 mg / kg iv každých 8 hodín (ak nedošlo k poškodeniu obličiek).
- Clindamycín : 900 mg IV každých 8 hodín.
- Penicilín : 3 000 000 jednotiek IV každé 4 hodiny.
- vankomycín : 15 mg / kg a piperacilín / tazobaktám 4,5 g iv každých 6 hodín.
Liečba pokračuje až do pôrodu. Ak horúčka pretrváva aj po pôrode, liečba sa udržiava a úpravy sa uskutočnia podľa výsledkov už uvedených kultúr a antibiogramov.
Po pôrode sa odoberie vzorka placenty na kultiváciu a uvedie sa jej anatomopatologická štúdia.
Sekcia včasného cisárskeho rezu (Zdroj: Pozri stránku autora / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0) prostredníctvom Wikimedia Commons)
Normy asepsie
Ak existuje formálna indikácia ukončenia gravidity cisárskym rezom, musia sa počas chirurgického zákroku dodržiavať určité aseptické pravidlá, aby sa zabránilo kontaminácii mimomaternicových tkanív. Spomedzi týchto štandardov možno menovať:
- Mali by sa používať podložky, aby sa zabránilo vypusteniu kontaminovanej plodovej vody z maternice.
- Použitie elektrického skalpelu by malo byť obmedzené.
- Všetky oblasti alebo tkanivá, ktoré mohli byť kontaminované a infikované, by sa mali dôkladne umyť.
- Chirurg musí vymeniť rukavice, aby pokračoval v zatváraní brušnej steny.
- Neexistujú žiadne výhody z hľadiska rôznych prístupov k cisárskym rezom, pretože výskyt infekcií je v týchto prípadoch rovnaký.
- V pooperačnom období a najmenej počas 7 dní by sa mala antibiotická liečba zachovať.
Vzhľadom na to, že najväčším rizikovým faktorom fungálnej amnionitídy sú gravidita s IUD alebo cerclage, je potrebné k liečbe antibiotikami pridať flukonazol 400 mg / deň IV.
V závislosti od týždňov tehotenstva (30 až 33 týždňov) sa liečba umiestni na podporu dozrievania plodu v pľúcach. V týchto prípadoch, ak je to možné, by ste mali počkať 48 hodín pred ukončením tehotenstva, aby ste si mohli podať dve dávky betametazónu.
Referencie
- Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, CY, & Dashe, J. (2014). Williamsov pôrod, 24e. McGraw-Hill.
- Espitia-De la Hoz Franklin J. (2008) Diagnostika a liečba klinickej chorioamnionitídy. Kolumbijský denník pôrodníctva a gynekológie Zväzok 59 č. 3
- Kasper, DL, Hauser, SL, Longo, DL, Jameson, JL a Loscalzo, J. (2001). Harrisonove princípy vnútorného lekárstva.
- McCance, KL, a Huether, SE (2018). Patofyziológia-Ebook: biologický základ choroby u dospelých a detí. Elsevier Health Sciences.
- Oats, JJ a Abraham, S. (2015). Llewellyn-Jones Základy pôrodníctva a gynekológie. Elsevier Health Sciences.
- Phelan, JP (2018). Porodníci kritickej starostlivosti. John Wiley a synovia.