Plodu materská aloimunizace je patofyziologický proces tehotenstva, zahŕňajúci tvorbu materských protilátok plodu, ktorý je považovaný antigén s RH faktoru odlišné od matky, čo sa predtým citlivé.
Táto posledná charakteristika je veľmi dôležitá, pretože vytvára rozdiel medzi podmienkami izolimunizácie a nekompatibility. Závisí to výlučne od krvnej nekompatibility medzi matkou a otcom: ak je otec homozygotný pre antigén D vo vzťahu k matke, 100% detí dedí uvedený antigén od otca.
Ak je na druhej strane otec heterozygotný s ohľadom na neprítomnosť D antigénu u matky, pravdepodobnosť, že deti zdedia tieto antigény, je 50%. Ide o závažnú nezlučiteľnosť medzi matkami a plodmi, ktorá ovplyvňuje najmä životaschopnosť plodu.
Rozdiel medzi izoimunizáciou a nekompatibilitou
Nekompatibilita sa týka reakcie antigén-protilátka vyvolanej medzi matkou a plodom, keď sú hemotypy rôzne: napríklad matka A, otec B; alebo Rh- matka, Rh + otec, ale bez priechodu červených krviniek do materského obehu, to znamená bez senzibilizácie.
Na druhej strane, v izolimunizácii už existuje kontakt medzi rôznymi nekompatibilnými hemotypmi, čo spôsobuje senzibilizáciu u matky, a preto sa v reakcii na antigén prítomný v červených krvinkách plodu vytvárajú pamäťové protilátky (IgG), hlavne D.
Ak dôjde k nezlučiteľnosti v prvom tehotenstve, matka môže byť senzibilizovaná. Z tohto dôvodu nezlučiteľnosť zriedkavo spôsobuje hemolytické ochorenie novorodenca, iba v 0,42% prípadov.
Je to tak preto, že v prvom tehotenstve sa tvoria protilátky IgM v akútnej fáze, ktoré kvôli svojej vysokej molekulovej hmotnosti neprechádzajú placentárnou membránou.
Iba 1 ml fetálnej krvi je nutná na to, aby prešla placentárnou membránou na vyvolanie imunitnej reakcie. Nižšie množstvá môžu zvýšiť sekundárnu imunitu.
Keď je žena senzibilizovaná, imunitný systém matky je schopný produkovať veľké množstvo anti-Rh protilátky k malému množstvu fetálnej krvi.
patofyziológie
Izolizácia matky na membránové faktory alebo antigény červených krviniek plodu vedie k stavu nazývanému hemolytické ochorenie novorodenca.
Táto izoimunizácia je spôsobená hlavne dvoma antigénnymi stimulačnými mechanizmami: nekompatibilnou krvnou injekciou alebo transfúziou a heterospecifickou graviditou. Môže dôjsť aj k izolimunizácii v prípade transplantátov orgánov.
K izolimunizácii môže dôjsť v čase dodania, s amniocentézou a dokonca aj v prípade potratov nekompatibilných produktov.
10% matiek môže byť izolovaných po prvom tehotenstve, 30% po druhom tehotenstve a 50% po treťom tehotenstve.
Keď potom množstvo fetálnej krvi prechádza placentárnou membránou a vstúpi do obehu, aby sa zmiešalo s materskou krvou, materský imunitný systém rozozná tieto nové červené krvinky ako antigény a začne produkovať anti-Rh IgG protilátky, aby „zničil“ červené krvinky plodu. ,
Tieto protilátky majú tiež schopnosť prechádzať placentárnou membránou a spôsobovať hemolýzu fetálnych erytrocytov a dokonca aj naďalej produkujú hemolýzu v novorodeneckom období. Z tohto dôvodu sa nazýva hemolytická choroba novorodenca.
Anti-D protilátky predisponujú D-pozitívne červené krvinky (z plodu) k skorej deštrukcii v slezine a ukázalo sa, že keď je množstvo protilátok nadmerné, dochádza tiež k deštrukcii pečene.
Keď sa protilátky vytvorili a pacientka vykazuje pozitívne titre - bez ohľadu na stupeň titrácie - matka sa považuje za izolovanú.
diagnóza
Každá tehotná žena by mala mať urobené krvné testy na stanovenie skupiny ABO a faktora Rh.
Podľa výsledku, ak je materský Rh faktor negatívny, mal by sa vykonať nepriamy Coombsov test, aby sa stanovila prítomnosť cirkulujúcich protilátok v krvi matky.
Coombsov test je hematologický a imunologický test, ktorý je známy aj pod názvom antiglobulínový test, ktorý spočíva v získaní vzorky krvi venepunkciou, aby sa určilo, či existuje prítomnosť protilátok proti antigénom červených krviniek.
U matky sa vykonáva nepriamy Coombsov test, ktorý detekuje prítomnosť cirkulujúcich protilátok IgG namierených na membránové antigény z iných červených krviniek v materskej krvi.
U plodu sa vykonáva priamy Coombsov test, ktorý umožňuje identifikovať prítomnosť uvedených IgG anti-erytrocytových protilátok na povrchu červených krviniek plodu.
komplikácie
Najbežnejšou a nebezpečnou komplikáciou izoimunizácie je hemolytické ochorenie novorodenca, ktoré spôsobuje hemolýzu červených krviniek s následnými komplikáciami pre dieťa.
V závislosti na rýchlosti a rozsahu hemolýzy bude plod anemický. Závažnosť vnútromaternicového plodu bude závisieť od závažnosti uvedenej anémie.
Ťažká anémia vedie k vytvoreniu patologickej entity známej ako hydrops fetalis alebo hydrops fetalis, ktorá sa vyznačuje závažným opuchom spôsobeným masívnym únikom tekutín do orgánov a tkanív plodu.
Táto anémia má za následok zosilnenie erytropoézy ako kompenzačného mechanizmu, a to ako v kostnej dreni, tak aj v pečeni, čo na obrázku zvyšuje medulárnu hyperpláziu a evidentnú hepatosplenomegáliu.
Hepatomegália sprevádzaná hyperbilirubinémiou - produktom nadmerného uvoľňovania bilirubínu masívnou hemolýzou - spôsobuje závažnú žltačku, ktorá sa môže ukladať v mozgu.
Táto entita choroby sa nazýva kernicterus, ktorá sa vyznačuje poškodením mozgu, záchvatmi a dokonca smrťou z bilirubínových usadenín v mozgu.
liečba
Liečba izoimunizácie je zameraná na profylaxiu komplikácií a môže sa začať in utero aj u novorodencov.
V prípade vnútromaternicovej liečby je liečbou priama vnútromaternicová transfúzia krvi Rh-faktora s cieľom korigovať anémiu, hyperbilirubinémiu a minimalizovať hemolýzu.
Pri popôrodnom ošetrení je výmenou transfúzia metóda voľby. Spočíva v výmene krvi novorodenca za Rh-krv; to znamená, že dochádza k nahradeniu krvi novorodenca krvou, ktorá na svojom povrchu nepredstavuje antigén.
Výmenná transfúzia má za cieľ korigovať hyperbilirubinémiu a znížiť hemolýzu, aby sa predišlo riziku kernicterus. Fototerapia sa môže tiež použiť na liečbu žltačky a na prevenciu závažnej hyperbilirubinémie.
Ako profylaktická liečba je na materskú izoimunizáciu indikovaný intramuskulárne imunoglobulín Rho D (známy ako RhoGAM).
Je indikovaný u Rh– žien s Rh + partnermi v prvých týždňoch tehotenstva, skôr ako ich imunitný systém začne vytvárať protilátky proti Rh.
U tejto vakcíny sa zabráni senzibilizácii matiek injekciou 300 mg imunoglobulínu Rho D, ktorý umožňuje neutralizáciu približne 30 ml krvi z plodu. Môže byť tiež indikovaný po pôrode alebo po potratu u matiek.
Referencie
- Francisco Uranga. Praktická pôrodníctvo. 5. vydanie. Editorial Intermédica. Pôrodnícka imunohematológia. P. 825-844.
- Jorge Hernández Cruz. Sapiens Medicus. Nekompatibilita verzus izimunizácia. Obnovené z: sapiensmedicus.org
- Hector Baptista. Užitočnosť priameho antiglobulínového testu pri neonatálnom skríningu. (2007) Získané z: scielo.org.mx
- Dharmendra J. Nimavat. Pediatric Hydrops Fetalis. 25. júla 2017. Medscape. Obnovené z: emedicine.medscape.com
- Baptista GHA, Trueba GR, Santamaría HC. Klinicky dôležité krvné skupiny mimo systémov ABO a Rh. Mexiko: Editorial Prado; 2006. s. 145-159