Subarachnoidálne krvácanie je únik krvi došlo v subarachnoidálnom priestore. Posledne menovaný je súčasťou mozgových meningov a je dutinou, cez ktorú cirkuluje mozgomiechová tekutina. Táto tekutina je zodpovedná za ochranu mozgu pred vážnym zranením, pretože slúži ako vankúš.
Subarachnoidálny priestor sa nachádza medzi arachnoidálnou vrstvou a dura mater, ktoré sú dvoma z troch vrstiev mozgových blán. Sú to membrány, ktoré podporujú, vyživujú a chránia mozog a miechu.
Prvou príčinou subarachnoidálneho krvácania je prasknutá aneuryzma (dilatácia stien tepien alebo žíl). Zriedkavejšie to môže byť spôsobené arteriovenóznou malformáciou.
Najbežnejšie sú sakrálne aneuryzmy, to znamená vydutie v tvare vakov v stene tepien. Tieto zodpovedajú 95% aneuryziem, ktoré sa pretrhnú a môžu spôsobiť subarachnoidálne krvácanie.
Aneuryzmy všeobecne vznikajú v arteriálnych vetvách na spodnej časti mozgu. Môžu sa vyskytovať pri alebo blízko kruhu Willisa (tiež nazývaného mozgový arteriálny kruh). Najväčšie aneuryzmy sú v strednej mozgovej tepne.
Najčastejšie postihnuté aneuryzmy sú: spojenie krčnej tepny so zadnou komunikujúcou artériou, predná komunikujúca artéria a prvé rozdvojenie strednej mozgovej tepny v pukline Silvio.
Subarachnoidálne krvácanie je stav, ktorý sa môže vyskytnúť rýchlo, a je nevyhnutné, aby postihnutá osoba bola okamžite ošetrená lekárom, aby sa zaistilo jej prežitie. Zvyčajne sa vyskytuje u ľudí vo veku 40 až 60 rokov.
V prvom mesiaci má úmrtnosť až 30%, a to aj pri použití najbežnejších spôsobov liečby. Subarachnoidálne krvácanie je závažné ochorenie, ktoré môže spôsobiť následky u 60% pacientov. 40% pozostalých zostáva v stave závislosti.
Výskyt subarachnoidálneho krvácania je vysoký v Spojených štátoch, Fínsku a Japonsku, zatiaľ čo je nízky na Novom Zélande a na Strednom východe.
Výskyt je zvlášť nízky u rhodézskych Indiánov a Afričanov v porovnaní s Európanmi, čo možno vysvetliť nižšou mierou artériosklerózy v týchto populáciách.
príčiny
Ruptúra aneuryzmy je hlavnou príčinou subarachnoidálneho krvácania a dosahuje 85% netraumatických príčin. Ďalšími príčinami môžu byť krvácanie v dôsledku arteriovenóznych malformácií, porúch krvácania alebo použitia antikoagulancií.
Subarachnoidálne krvácanie môže byť tiež príčinou traumatického zranenia v dôsledku dopravnej nehody alebo pádu.
Existujú rôzne podmienky, ktoré korelujú s tvorbou sakrálnych aneuryziem. Napríklad: hypertenzia, artérioskleróza (stvrdnutie stien tepien), vaskulárna asymetria v kruhu Willisa, pretrvávajúca bolesť hlavy, tehotenstvom vyvolaná hypertenzia, dlhodobé používanie liekov na zmiernenie bolesti a história. rodinní príslušníci mŕtvice.
Hoci aneuryzmy nie sú vrodené, aj keď v ich vzhľade existuje určitý stupeň genetickej dispozície, ako sa vyskytuje pri iných ochoreniach spojivového tkaniva. O niektorých rodinách je známe, že majú troch alebo viacerých členov prvého alebo druhého stupňa, ktorí mali aneuryzmy.
Sakrálna aneuryzma sa môže vyvinúť z nedostatku kontinuity hladkého svalstva strednej vrstvy pri rozdvojení tepien. Stena tepny vyčnieva cez svalovú defekt a vytvára sa kostrový útvar alebo „vrece“.
Vrecká majú tenkú stenu vláknitého tkaniva. V nich sa usadzujú zrazeniny a fibrín. Predstavuje sa ako opuchnutý balónik a pri intrakraniálnom tlaku dochádza k prasknutiu. Toto sa môže objaviť z rôznych dôvodov, ako je fyzické alebo emocionálne napätie, zdvíhanie ťažkých predmetov, defekácia alebo sex.
Riziko pretrhnutia aneuryzmy sa líši v závislosti od jeho veľkosti. Riziko je menšie ako 3 milimetre.
Subarachnoidálne krvácanie sa môže vyskytnúť v každom veku, niektorí ľudia sa dokonca rodia s aneuryzmami, ktoré ho môžu spôsobiť. Títo pacienti musia mať nepretržité lekárske monitorovanie, aby sa predišlo možným komplikáciám a ich kontrola.
Ženy trpia subarachnoidálnymi krvácaním častejšie ako muži. Medzi ďalšie rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť subarachnoidálneho krvácania, patrí konzumácia tabaku, nadmerné požívanie alkoholu a vysoký krvný tlak.
príznaky
Subarachnoidálne krvácanie je lekárska pohotovosť, ktorá si vyžaduje okamžitú pozornosť. Zdravotnícky personál musí byť pripravený ho diagnostikovať a odkázať pacienta do špecializovaných stredísk na účinný zásah.
- Keď dôjde k subarachnoidálnemu krvácaniu, náhle sa zvýši intrakraniálny tlak. Najprv sa objaví náhla ťažká bolesť hlavy. Pacienti to opisujú ako „najhoršiu bolesť hlavy, akú kedy mali“ a môže to viesť k strate vedomia.
- Zvracanie je tiež časté, hoci sa môže vyskytnúť nauzea, fonofóbia (citlivosť na hluk) a fotofóbia (citlivosť na svetlo).
- Epileptické záchvaty sa môžu vyskytnúť pri zmene elektrickej činnosti mozgu.
- Na druhej strane sa môže vyskytnúť bolesť v krku, znecitlivenie tela, bolesť v jednom ramene, zmätenosť, podráždenosť a strata bdelosti.
- Pri fyzickom vyšetrení sa zistí stuhnutosť v krku, hoci niekedy sa objaví až niekoľko hodín po jeho objavení.
- Zvýšený intrakraniálny tlak sa môže prenášať do oblasti mozgovomiechového moku, ktorý obklopuje optické nervy. To môže viesť k prasknutiu žíl v sietnici a spôsobiť vizuálne poruchy.
- Počas prvých 2 alebo 3 dní môže dôjsť k zvýšeniu telesnej teploty, ale takmer nikdy stúpne nad 39 stupňov.
Po subarachnoidálnom krvácaní sa môžu vyskytnúť aj iné včasné neurologické príznaky a môžu sa líšiť v závislosti od lokalizácie aneuryzmy:
- Hemiparéza (slabosť iba v jednej polovici tela), najmä ak existuje aneuryzma v strednej mozgovej artérii.
- Paraparéza (mierne ťažkosti s pohybom dolných končatín): môže sa vyskytnúť, keď sa vyskytne aneuryzma v prednej komunikačnej artérii alebo spinálna arteriovenózna malformácia.
- Cerebelárna ataxia (strata koordinácie svalov zapríčinená postihnutím mozgu): keď dôjde k pitve vertebrálnej artérie.
- Tretia nervová obrna (je postihnutý okulomotorický nerv zodpovedný za očné svaly). Vyskytuje sa, keď je vo vnútornej krčnej tepne aneuryzma, konkrétne na začiatku zadnej komunikačnej tepny.
- Paralýza IX (lícny nerv hltanu) a kraniálneho nervu XIII (hypoglossálny nerv zodpovedný za koordináciu pohybov jazyka): keď dôjde k pitve stavcovej artérie.
Približne 25 - 50% pacientov zomrie pri prvom roztrhnutí aneuryzmy, ale veľká časť prežije a v nasledujúcich minútach sa zlepší. 4 alebo 9 dní po pretrhnutí sa môže objaviť mozgový vazospazmus (zúženie tepien).
diagnóza
Aj keď je to jeden z najbežnejších klinických obrázkov v neurológii, chyby v diagnostike sú veľmi časté. Môže sa zamieňať s migrénou, meningitídou, mozgovou ischémiou, hypertenznou encefalopatiou a emočnými poruchami.
Subarachnoidálne krvácanie sa často vyskytuje pri fyzickom vyšetrení. Lekár môže pozorovať, že pacienti majú problémy so stuhnutým krkom a zrakom. Ak ju chcete skontrolovať, musíte vykonať ďalšie špecifické testy.
Subarachnoidálne krvácanie je diagnostikované prítomnosťou krvi v mozgovomiechovom moku. Toto je možné zistiť pomocou CT alebo lumbálnej punkcie.
V 90% prípadov je toto znamenie viditeľné, ak sa CT vyšetrenie vykoná v priebehu prvých 24 hodín. Ak je tento test negatívny, musí sa vykonať bedrová punkcia. Potvrdzuje to subarachnoidálne krvácanie, ak sa vylúči, že plavidlo bolo počas punkcie zranené.
CT vyšetrenie pomáha lokalizovať aneuryzmu a oblasť ohrozenú vazospazmom. Ak existuje veľké množstvo krvi, existuje väčšie riziko.
Po skenovaní by sa mala vykonať angiografia všetkých štyroch mozgových ciev. Tento test obvykle nepreukazuje príčinu krvácania, ale ak sa opakuje v nasledujúcich dňoch, môže sa objaviť aneuryzma.
Ak sa nepreukáže, že ide o aneuryzmu, najčastejšie je potrebné vykonať MRI, aby sa vyhľadali arteriovenózne malformácie v mozgu, mozgovom kmeni alebo mieche.
Mali by sa urobiť aj elektrokardiogramy vykazujúce abnormality alebo elektrolytové štúdie krvi. To je analýza na meranie hladiny minerálov prítomných v krvi alebo moči.
Na overenie vazospazmu je možné vykonať transkraniálne dopplerovské vyšetrenie (zvukové vlny, ktoré umožňujú zobrazenie mozgu a mozgomiechového moku).
Na zistenie subarachnoidálneho krvácania je dôležitá diferenciálna diagnóza. Inými slovami, človek sa musí uistiť, že nie je zamieňaný s inými stavmi, ako sú epilepsia, metabolická encefalopatia, intoxikácia alkoholom, nádory, ktoré vedú k krvácaním, meningitíde, cervikálnej osteoartritíde, cervikálnym kontraktúram atď.
Rôzne stupnice sa tiež používajú na meranie závažnosti subarachnoidálneho krvácania podľa jeho klinických prejavov. Najbežnejšia stupnica Hunt a Hess, Fisherova stupnica a mierka Svetovej federácie neurologických chirurgov.
liečba
Liečba je zameraná na vylúčenie aneuryzmy alebo vaskulárnych malformácií z obehu. Musí sa to urobiť okamžite, aby sa zabránilo opakovaniu.
Toto sa dosiahne chirurgickým zákrokom, spomalením alebo znížením prietoku krvi do postihnutej tepnovej cievy (embolizácia).
To sa dá urobiť pomocou katétrom vedených balónov na otvorenie krvných ciev. Potom sa umiestnia „cievky“, ktoré pozostávajú z malých cievok z mäkkého kovu. Vkladajú sa do aneuryzmy, aby blokovali prietok krvi a zabránili prasknutiu.
Pacienti, ktorí nie sú spôsobilí podstúpiť chirurgický zákrok, by sa mali liečiť, až kým sa na nich nebude dať operovať. To znamená, že musia byť v pokoji a so stredovou čiarou (katéter).
Ľudia s významným neurologickým deficitom by mali byť prijatí do miestnosti intenzívnej starostlivosti. Mali by sa použiť všetky opatrenia na zníženie intrakraniálneho tlaku vrátane hyperventilácie, použitia manitolu (diuretika) a sedácie.
Pacient by mal byť v miestnosti s malým svetlom, izolovaný as liekmi, aby sa zabránilo zápche av prípade potreby zmiernil bolesť.
Môžu sa vyskytnúť záchvaty, ktoré vytvárajú nové aneuryzmy, preto je potrebné podať antikonvulzíva.
Možno bude potrebné liečiť aj vazospazmy. Na tento účel sa používajú lieky ako nimopidín alebo papaverín.
Ďalšou technikou je transluminálna dilatácia (dilatácia artérie katétrom s balónikom, ktorý sa nafúkne a vypustí).
Vasospazmus sa môže liečiť aj indukciou hypertenzie a hypervolémie. Toto by sa malo vykonať po operácii aneuryzmy, pretože by to mohlo spôsobiť opätovné nasadenie.
komplikácie
Subarachnoidálne krvácanie spôsobuje neurologické komplikácie, ktoré sú najčastejšie a ktoré môžu spôsobiť smrť. Tieto komplikácie môžu byť srdcové arytmie, opuchy pľúc, infekcie pľúc, poruchy obličiek a hyponatrémia (nízka hladina sodíka).
Na druhej strane neurologické komplikácie môžu byť:
- Rebleeding: vyskytuje sa v 30% prípadov v prvom mesiaci. Pri opakovanom výskyte je miera úmrtnosti 70%.
- Vasospazmus: je hlavnou príčinou úmrtnosti pri subarachnoidálnom krvácaní.
- Hydrocefalus: abnormálne zvýšenie množstva mozgovej miechy v mozgu. Vyskytuje sa v 25% prípadov.
Všetky tieto poškodenia môžu spôsobiť poškodenie mozgu zničením neurónov.
V závislosti od oblasti postihnutého mozgu môže osoba trpieť následkami, ako je paralýza alebo slabosť na jednej strane tela, problémy s rovnováhou, afázia (problémy s produkciou alebo porozumením reči), problémy s pamäťou, problémy s ovládaním impulzov, dezinhibícia atď. ,
predpoveď
Asi 51% ľudí so subarachnoidálnym krvácaním zomiera. Kým tretina ľudí, ktorí prežijú, sa môže stať závislou.
Väčšina úmrtí sa vyskytne do 2 týždňov, takže po tomto období bude pacient s najväčšou pravdepodobnosťou prežiť. 10% z nich pred lekárskou starostlivosťou a 25% 24 hodín po krvácaní. Preto je dôležité okamžite navštíviť lekára.
Úroveň vedomia pacienta pri prijatí, ako aj vek a množstvo krvi v krvácaní sú faktory spojené s nesprávnou diagnózou.
Obdobie zotavenia po subarachnoidálnom krvácaní je veľmi dlhé a komplikácie môžu vzniknúť, ak je pacient starší alebo má zlý zdravotný stav. V niektorých prípadoch liečba nezaručuje zlepšenie pacienta a niektorí dokonca zomrú.
Je potrebné zdôrazniť, že včasná starostlivosť je nevyhnutná. Keď osoba prejaví prvé príznaky tohto stavu, mala by bezodkladne ísť do zdravotného strediska.
Referencie
- Becske, T. (2016, august 12). Subarachnoidálne krvácanie. Získané z Medscape: emedicine.medscape.com.
- Bederson, JB, Connolly, ES, Batjer, HH, Dacey, RG, Dion, JE, Diringer, MN,… & Rosenwasser, RH (2009). Pokyny na zvládnutie aneuryzmatického subarachnoidálneho krvácania. Stroke, 40 (3), 994-1025.
- Mayberg, MR, Batjer, HH, Dacey, R., Diringer, M., Haley, EC, Heros, RC, … & Thies, W. (1994). Pokyny na zvládnutie aneuryzmatického subarachnoidálneho krvácania. Circulation, 90 (5), 2592 - 2605.
- Micheli, FE a Fernández Pardal, MM (2011). Neurológia (1. vydanie, v digitálnom formáte.). Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana.
- Péquiguot H. (1982). Lekárska patológia. Barcelona: Toray-Masson.
- Suarez, JI, Tarr, RW a Selman, WR (2006). Aneurysmálne subarachnoidálne krvácanie. New England Journal of Medicine, 354 (4), 387-396.
- Ximénez-Carrillo Rico, A., a Vivancos Mora, J. (2015). Subarachnoidálne krvácanie. Medicína - akreditovaný program kontinuálneho lekárskeho vzdelávania, 11 (71), 4252-4262.
- Moore, K. (7. decembra 2015). Subarachnoidálne krvácanie. Získané z Healthline: healthline.com.