KLINICKÝ ZÁZNAM: CHARAKTERISTIKA, KOMPONENTY, VÝZNAM, PRÍKLAD - LIEK - 2026

Klinický záznam je legálne a dôverný dokument, v ktorom sú zaznamenané údaje o pacientovi, údaje potrebné na stanovenie diagnózy, predpísať liečbu a plánovať ošetrovateľskú starostlivosť v prípade potreby.

V niektorých zdravotníckych centrách a v závislosti od krajín sa klinický záznam považuje za rovnocenný s lekárskym záznamom pacienta. Ak sa považujú za odlišné, dokumentácia obsahuje anamnézu.

Správne spravovanie informácií obsiahnutých v spise poskytuje právnu ochranu pacientovi, zdravotníckym pracovníkom zapojeným do starostlivosti o pacienta a inštitúcii. Je veľmi užitočné, okrem iného, ​​podporovať výučbové programy pre klinické a štatistické štúdie.

Klinický záznam je anamnéza zdravotného stavu pacienta, je to písomný nástroj, ktorý obsahuje predchádzajúce, paraklinické vyšetrenia, laboratórne testy, diagnózy, prognózy, liečby a reakcie pacienta na uvedené liečby.

V nej sa zaznamenávajú potrebné údaje pre zdravotnícky tím. Zahŕňa všetky poznámky o pokroku, vzájomné konzultácie, odkazy, epizódy hospitalizácie, ordinácie atď., Tj obsahuje chronologický záznam o zdravotnom stave pacienta.

Klinický spis sa zvyčajne otvára, keď pacient ide do lekárskeho zariadenia, štátneho alebo súkromného, ​​aby požiadal o nejaký druh lekárskej starostlivosti. V niektorých krajinách, ktoré majú služby verejného zdravotníctva, sa stanovujú nariadenia týkajúce sa zaznamenávania a organizácie lekárskych záznamov.

V niektorých zdravotníckych zariadeniach sa pri ambulantných konzultáciách lekárska dokumentácia neotvára v deň konzultácie, ale v dni pred ňou, aby bolo možné získať všetky osobné údaje pacienta a počet identifikácia do súboru. Mnoho inštitúcií v súčasnosti používa digitalizované záznamy.

Charakteristiky klinického záznamu

Ide o dôverný dokument, s informáciami, ktoré sú v ňom obsiahnuté, sa musí zaobchádzať s diskrétnosťou av súlade s kódexmi lekárskej deontologie. Klinický záznam patrí inštitúcii alebo poskytovateľovi lekárskej služby. Pacient má však práva na informácie na ochranu svojho zdravia.

Všetky lekárske záznamy musia obsahovať presné informácie o totožnosti pacienta. Všetky hárky s poznámkami alebo správy v spise musia byť označené menom pacienta, dátumom a časom každého postupu a úplným menom a podpisom alebo digitálnym podpisom osoby, ktorá ho pripravuje.

Musí to byť skutočným odrazom priebehu choroby pacienta a jeho údaje nemožno meniť ani falšovať. Jazyk musí byť presný, technický a pokiaľ je to možné, nesmie obsahovať skratky alebo skratky, musí mať čitateľný rukopis bez zmien a doplnení alebo vymazaní a musí byť udržiavaný v dobrom stave.

V niektorých krajinách existujú nariadenia týkajúce sa správy klinických záznamov a verejné a súkromné ​​inštitúcie sú povinné uchovávať klinické záznamy minimálne päť rokov po poslednej registrovanej konzultácii.

Súhrnne možno zhrnúť všeobecné charakteristiky klinického záznamu:

-Boli identifikované.

-Confidential.

- Poistenie (Prístup majú iba oprávnení zdravotníci).

-Dostupné (v čase, keď sa vyžaduje).

-Untransferable.

-Readable.

-Truthful.

- Musí mať presnosť a presnosť svojho obsahu.

- Spolupracujte s technickou prísnosťou.

-Full.

- Musí obsahovať totožnosť každého lekára alebo zdravotníckeho personálu zapojeného do starostlivosti o pacientov a riadenia lekárov. Celé meno, vlastnoručný alebo digitálny podpis a profesijný preukaz.

súčasti

- Predný list: údaje na identifikáciu zdravotného strediska vrátane typu, názvu a adresy. Názov, pohlavie, vek a adresa pacientovej izby a ďalšie údaje, ktoré môžu byť potrebné, najmä údaje požadované zdravotnými predpismi.

- Úplná klinická anamnéza.

-Notácie evolúcie.

- Laboratórne a kabinetné výsledky.

-Registračná karta.

- V prípade hospitalizácie: poznámka o prijatí, poznámky o postupe a prepustenie, počiatočná pohotovostná poznámka, ak bol pacient prijatý pohotovostnou službou, poznámky o pozorovaní, predoperačné poznámky a pooperačné poznámky, ak je to prípad.

- Referenčný odkaz a / alebo prevod.

-Informácie a referencie.

- Sociálne pracovné listy.

Iné dokumenty: informovaný súhlas. Ošetrovateľská plachta. List lekárskych indikácií.

História medicíny

Lekársku anamnézu musí vyplniť ošetrujúci lekár a pozostáva z:

- vyšetrovanie: identifikačný preukaz, rodinná anamnéza a dedičné stavy, osobná patologická anamnéza (vrátane závislostí, ak existuje) a nepatologická choroba alebo akékoľvek súčasné ochorenie (vrátane fajčenia, pitia alkoholu a iných) a vypočúvanie pomocou prístrojov a systémov telesný.

- Fyzický prieskum. Musíte mať aspoň: návyky (športové, sedavé atď.), Vitálne znaky (pulz, telesná teplota, krvný tlak, srdcový rytmus a dychová frekvencia), údaje o hlave, krku, hrudníku, bruchu, končatinách. (horné a dolné) a genitálie.

- Výsledky predchádzajúcich a súčasných štúdií.

- Liečby alebo terapie, ktoré sa predtým použili, a ich výsledky.

-Diagnostics.

- Liečba a lekárske indikácie; v prípade liekov s uvedením aspoň: dávky, cesty a periodicity.

- Evolučné poznámky, ktoré musí napísať zodpovedný lekár pri každej ambulantnej konzultácii.

dôležitosť

Klinický záznam je dokument, ktorý sa pripravuje na základe rozhovoru lekár - pacient, ako aj denník každého hospitalizovaného pacienta. Každý súbor ukladá objednané klinické údaje, o každom klinickom prípade, ktorý príde do nemocnice alebo o každého pacienta, ktorý vstupuje do kancelárie. Je to základ pre asistenciu, výučbu a výskum v medicíne.

Nie je to len ďalšia úloha v inštitucionálnej byrokracii alebo iba administratívny postup, dôležitosť klinického záznamu presahuje vzťah lekár-pacient. Pre pacienta znamená mať spis dôveru, čo znamená, že mu je venovaná pozornosť.

Pre ošetrujúceho lekára je to databáza, ktorá poskytuje prvky na diagnostiku a liečbu, obsahuje údaje pre študijné programy, výskum alebo liečbu pre konkrétne prípady.

Pre lekára, ktorý sa pripravuje, je jeho cenným nástrojom na učenie klinický záznam. V klinických reláciách je záznam základnou osou, ktorá spája teóriu s praxou

Pre zdravotnú sestru je klinický záznam nástrojom komunikácie s ošetrujúcimi lekármi, zahŕňa pozorovania a výsledky nepretržitého sledovania, ktoré sú zvyčajne rozhodujúce pre terapeutický manažment.

Je to databáza pre klinický výskum, umožňuje okrem iného výpočty údajov o chorobnosti a úmrtnosti a implementáciu epidemiologického dohľadu a zdravotníckych vzdelávacích systémov.

Ak je klinický záznam elektronický, získa sa niekoľko výhod, napríklad úložný priestor. Informácie sú okamžite k dispozícii tak pre ošetrujúceho lekára, ako aj pre akúkoľvek konzultáciu s oprávneným personálom. Okrem toho je možné v prepojených systémoch okamžite vydávať objednávky na lekárne, laboratórne a lekárske vyšetrenia.

Príklad klinického záznamu

Nasleduje príklad formátu časti elektronického lekárskeho záznamu vyvinutého spoločnosťou „Handy Patients Enterprise“ švajčiarskeho pôvodu, ktorý sa implementoval v mnohých európskych a amerických krajinách.

Príklad elektronického lekárskeho záznamu (Zdroj: prostredníctvom Wikimedia Commons)

Referencie

1. Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC a Marier, RL (1987). Formát prezentácie prípadu a klinické zdôvodnenie: stratégia výučby študentov medicíny. Učiteľ medicíny, 9 (3), 285-292.
2. Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., & Draper, J. (2003). Spájanie obsahu a procesu výučby klinických metód: vylepšovanie sprievodcov Calgary - Cambridge. Academic Medicine, 78 (8), 802-809.
3. Manuál elektronického lekárskeho záznamu, MDEC (2011). Generálne riaditeľstvo zdravotníckych informácií. Ministerstvo zdravotníctva, Mexiko.
4. Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV,… & Jurado Núñez, AG (2016). Vnímanie prospešnosti elektronického lekárskeho záznamu v Národnom ústave zdravia. Časopis CONAMED, 21 (4).
5. Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M., & First, MB (1992). Štruktúrovaný klinický rozhovor pre DSM-III-R (SCID): I: história, zdôvodnenie a popis. Archívy všeobecnej psychiatrie, 49 (8), 624-629.
6. Varela, DE (2017). Vnímanie pacientov a úradníkov pri implementácii elektronického lekárskeho záznamu ministerstva zdravotníctva Panamy.
7. Waitzkin, H. (1984). Komunikácia lekár - pacient: klinické dôsledky sociálneho vedeckého výskumu. Jama, 252 (17), 2441-2446.