NEPRIJATÁ UDALOSŤ: CHARAKTERISTIKY A PRÍKLADY - LIEK - 2026

Tesne vedľa udalostí , tiež volal tesne vedľa alebo v blízkosti minúť, je nejaká akcia, ktorá by mohla mať pôvod nežiaduce príhodu, ale ktoré, našťastie, alebo kvôli včasnému zásahu, nenastalo. V niektorých literatúrach sa tiež považuje za kvázi zlyhanie lekárska chyba, ktorá, hoci existovala, nebola identifikovaná, takže o nej nie je žiadny záznam.

Identifikácia a analýza takmer zmeškaných udalostí umožňuje zistiť, kde sú možné nedostatky v systéme starostlivosti a jeho silných stránkach, pretože niektorým prvkom tohto systému sa podarilo zistiť a zastaviť nepriaznivú udalosť.

Naopak, nežiaducou udalosťou je to, že pacient utrpel škodu počas procesu lekárskej starostlivosti a spôsobil predĺženie hospitalizácie a / alebo určité zdravotné postihnutie v čase prepustenia.

Výrazy nepriaznivé udalosti a takmer zlyhania sa všeobecne používajú v systémoch kontroly kvality zdravotnej starostlivosti na riešenie otázok bezpečnosti pacientov a riadenia rizík v nemocnici.

Hlavné rysy

V oblasti zdravia je registrácia blízkych osôb veľmi dôležitá vzhľadom na hľadanie kvality starostlivosti a bezpečnosti pacientov. Najdôležitejšie charakteristiky udalosti takmer miss sú nasledujúce:

- Ak dôjde k takmer vynechaniu udalosti, môže dôjsť k poškodeniu pacienta.

- Tým, že sa zistí pred výskytom nepriaznivej udalosti, umožňuje zdravotníckemu systému určiť jeho silu.

- Niektoré štúdie naznačujú, že udalosti takmer vynechané môžu byť dvoch typov: tie, ktoré sú detekované pred príchodom k pacientovi a tie, ktoré sa dostanú k pacientovi, ale nespôsobujú škody.

- Opakovanie udalosti znamená značnú pravdepodobnosť závažných nepriaznivých následkov, z čoho vyplýva, že pri administratívnej zdravotnej kontrole existujú prevádzkové zlyhania.

- Tento typ udalosti je štatisticky častejší ako nepriaznivé udalosti, aj keď sa ako také často nezaznamenávajú.

- Faktory alebo prvky, ktoré ovplyvňujú tento typ udalosti, sú: možnosť ľudskej chyby, zložitosť liečby alebo postupu a nedostatky zdravotného systému.

Ľudská chyba

Pokiaľ ide o ľudské chyby v oblasti zdravia, považuje sa za aspekt veľkého záujmu, pretože hoci odborníci v oblasti zdravotníctva patria medzi najkvalifikovanejších a najoddanejších, pracujú v systémoch s nedostatkami.

Z toho vyplýva, že kontrola rizík pre pacienta a zaznamenávanie porúch v systéme sa považuje za životne dôležitú.

Zložitosť nie je synonymom účinnosti

Systém by mal byť navrhnutý tak, aby bolo ľahké robiť správne veci a ťažko robiť chyby. To však neznamená, že musí byť nevyhnutne zložité, pretože čím zložitejší systém je zo systémového hľadiska náchylnejší k výskytu chýb.

Systém zdravotnej starostlivosti, v ktorom sa zníži počet krokov, ktoré sa majú vykonať, a ktorý má kontrolu nad premennými a jasnými opatreniami, sa vyhne nedostatkom, ktoré by v ňom mohli byť skryté.

Registrácia každého podujatia takmer v neprítomnosti v ktoromkoľvek systéme by mala byť povinná, hoci sa často prehliada. Táto situácia znamená, že nedostatky skúmaného systému nemožno zistiť a táto situácia sa stáva ďalšou možnou nepriaznivou udalosťou.

Príklady udalostí takmer vynechaných

Ako je vysvetlené vyššie, niektoré štúdie na túto tému klasifikujú udalosti takmer vynechané do dvoch typov: tie zistené pred dosiahnutím pacienta a tie, ktoré sa dostanú k pacientovi, ale nespôsobujú ujmu.

Na základe toho môže dôjsť k tomu, ktorý sa zistí pred dosiahnutím pacienta, v dôsledku silných stránok samotného systému a kontrol plánovaných organizáciou alebo v dôsledku neplánovaných zásahov (náhoda).

Prípad 1

Pacient je považovaný za prijatého do nemocnice a prijatý do spoločnej miestnosti.

Povinná zdravotná sestra sa chystá podať lieky predpísané ošetrujúcim lekárom, ale neúmyselne podá tabletky inému pacientovi v miestnosti.

Druhý pacient uznáva, že nejde o ich lieky, neberie ich a upozorňuje sestru, aby sa lieky mohli podávať správnemu pacientovi.

Táto situácia znamená vysoký potenciál poškodenia, pretože kognitívne poškodený alebo menej vedomý pacient mohol užívať nesprávne lieky.

Prípad 2

Osoba zodpovedná za nemocničné lekárne pri výdaji liekov pacienta v systéme pozoruje, že pacient v súčasnosti užíva ďalšie lieky, ktoré zahŕňajú známu kontraindikáciu.

Rozhodnete sa ísť k dohliadajúcemu lekárovi, oznámiť mu, že jeden z povinných lekárov predpísal kontraindikované lieky a požiadate o schválenie odstránenia žiadosti.

Lekár súhlasí s kritériami a pristúpi k zrušeniu lekárskeho predpisu, pretože k nepriaznivej udalosti nedochádza vzhľadom na kontrolu vykonanú podľa predchádzajúcich záznamov v systéme liekov pacienta.

Prípad 3

Pacient v bezvedomí prichádza na pohotovosť bez príbuzných alebo spoločníkov. V starostlivosti sa rozhodlo aplikovať liek, na ktorý je, samozrejme, alergický.

Jeden z rezidentných lekárov si všimne a okamžite aplikuje lieky na zmiernenie alergie. To vedie k poškodeniu pacienta alebo k jeho ďalšiemu uzdraveniu bez toho, aby došlo k poškodeniu pacienta.

Mnohé z týchto udalostí sa nezaznamenávajú a znižujú. Správne hlásenie a kontrola udalostí takmer pri zlyhaní vylučuje možnosť výskytu nežiaducej udalosti v starostlivosti o pacienta.

Témy záujmu

Udalosť Sentinel.

Referencie

1. Agentúra pre výskum a kvalitu zdravotnej starostlivosti (2017) ._ Nepriaznivé udalosti, takmer chýbajúce chyby a chyby. Prevzaté zo stránky psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Rozvoj schopnosti identifikovať a hlásiť nepriaznivé udalosti u vysokoškolákov. Lekárske vzdelávanie Prevzaté z: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Near Misses a ich význam pre zvýšenie bezpečnosti pacientov. Iránsky vestník verejného zdravia. Prevzaté z ncbi.nlm.nih.gov
4. Národná rada pre bezpečnosť. Hlásenie v blízkosti strát. Prevzaté z webu safetyandhealthmagazine.com
5. Spoločnosť nemocničného lekárstva (2006). Blízke vyhnutia. Prevzaté z domény the-hospitalist.org