UDALOSŤ SENTINEL: CHARAKTERISTIKY A PRÍKLADY - LIEK - 2025

Udalosť sentinel je nejaká neočakávaná situácia, ktoré sa nevzťahujú k prirodzenej histórie choroby, ktorá kladie fyzické integrity, zdravie a dokonca aj život pacienta v riziku. Sentinelské udalosti sa vo všeobecnosti týkajú výkonu zdravotníckeho personálu.

Tieto udalosti sú vo väčšine prípadov spojené s ľudskými chybami alebo chybami zariadení počas procesu zdravotnej starostlivosti. Dôležitosť správnej identifikácie sentinelových udalostí je, že väčšine z nich sa dá vyhnúť implementáciou protokolov správnej činnosti. Cieľom je, aby sa vaša rýchlosť priblížila nule.

Kontrolný zoznam na prevenciu sentinelových udalostí počas operácie

Udalosti typu Sentinel majú etické a právne dôsledky pre zamestnancov a pre inštitúciu. Aj keď vykonávanie všetkých lekárskych úkonov má individuálnu zodpovednosť, inštitúcie musia zaručiť bezpečnosť pacientov. V tomto prípade implementujú akčné protokoly v každom prípade, ako aj primerané opatrenia dohľadu.

Hlavné rysy

Aby bola nepriaznivá udalosť považovaná za strážnu udalosť, musí spĺňať dve základné charakteristiky:

- spôsobiť poškodenie alebo ohroziť zdravie alebo život pacienta.

- súvisí s postupom počas procesu zdravotnej starostlivosti, aj keď nejde o samotný lekársky zákrok.

V tomto zmysle je prvý bod veľmi dôležitý, pretože existuje tendencia klasifikovať akúkoľvek chybu počas starostlivosti o pacienta ako sentinelovú udalosť, hoci je to zanedbateľné, a to nie je správne.

Vytvára ujmu alebo ohrozuje pacienta

Zoberte si prípad laboratórneho asistenta, ktorý má odobrať vzorku krvi a nie je schopný ju vykonať pri prvom vpichu, čo si vyžaduje dvojnásobné vyskúšanie.

To nepochybne vytvára nepohodlie pre pacienta, ale v žiadnom prípade neohrozuje jeho zdravie ani život, takže ho nemožno klasifikovať ako sentinelovú udalosť.

Naopak, pozrime sa na prípad, keď pacientovi, ktorému boli predpísané 3 jednotky heparínu, bol namiesto toho podaný 3 jednotky inzulínu, pretože fľaše boli zmiešané.

V takom prípade môže podávanie inzulínu u nediabetických pacientov vyvolať hypoglykémiu a môže viesť k úmrtiu. Preto je to sentinelová udalosť.

Súvisí s činom vykonaným na účely starostlivosti o zdravie pacienta

Ak pacient, ktorý dostáva daný liek z postele z postele, je to nepriaznivá udalosť, ale ak k pádu dôjde z nosidiel pri prechode na röntgenový stôl, jedná sa o sentinelovú udalosť.

Ako je vidieť, v oboch prípadoch išlo o pokles a v žiadnej z týchto dvoch udalostí nedošlo k samotnému lekárskemu aktu (injekcia, chirurgický zákrok, štúdia atď.). V druhom prípade je to však sentinelová udalosť, pretože k tomu došlo pri presune v zdravotníckom zariadení na vykonanie štúdie týkajúcej sa zdravia.

Pretože pád môže spôsobiť poškodenie zdravia a života pacienta, druhý pád spĺňa dve podmienky, aby sa kvalifikoval ako strážna udalosť.

Rozdiel medzi sentinelovou udalosťou a nepriaznivou udalosťou

Udalosti typu Sentinel sa vyznačujú tým, že sú generované v rámci lekárskeho zákroku a závisia od podmienok lekárskeho prostredia a výkonu zdravotníckeho personálu.

Na druhej strane nepriaznivé udalosti majú premenné spojené s pacientom a jeho reakciou (biologické premenné), ako aj s prvkami prostredia, ktoré sú mimo kontroly zdravotníckych pracovníkov.

Najčastejšie strážené udalosti

Ako už bolo uvedené, sentinelové udalosti sú spojené s ľudskou chybou alebo technickou poruchou pri výkone činu, ktorý sa priamo alebo nepriamo týka zdravotnej starostlivosti.

Zatiaľ čo niektoré sentinelové udalosti možno klasifikovať ako zanedbanie lekárskej starostlivosti, iné nie. Z tohto dôvodu sú obidva pojmy niekedy zamieňané, keď sa v určitom bode prekrývajú, ale nie sú rovnaké.

Medzi najbežnejšie strážené udalosti patria:

- Pády pacientov.

- Zranenia spôsobené poruchou zariadenia.

- Chirurgia na nesprávnom mieste.

- Vykonávanie chybných postupov.

- omeškanie pri vykonávaní liečby z dôvodu akýchkoľvek okolností.

- Zmätok pri podávaní lieku.

- Podávanie krvných produktov určených pre iného pacienta.

- Indikácia a / alebo podávanie kontraindikovaných liekov.

Zoznam je dlhý a je možné ho rozšíriť ešte viac a pokrývať širokú škálu lekárskych a zdravotníckych aktov. Preto je monitorovanie a kontrola strážnych udalostí také dôležité.

Rovnako dôležitý je vývoj protokolov zameraných na predchádzanie ľudským chybám a poruchám zariadení. Cieľom je, aby sa sentinelové udalosti priblížili nule.

Príklady

Niektoré príklady sentinelových udalostí sú:

- Pacient bol rezaný voľnou vrstvou invalidného vozíka.

- Pravým okom sa ovládalo namiesto ľavého

- Pri indikácii kontroly poškodenia sa pokúsil o úplnú operáciu traumy.

- Pacient s apendicitídou je v prevádzke 24 hodín po prijatí, pretože predtým neboli k dispozícii žiadne materiály ani pracovníci na vykonanie operácie, hoci bolo naznačené, aby sa vykonala čo najskôr.

- Pacient užívajúci inzulín namiesto heparínu.

- Môže sa stať, že sa dostanú dva guľovité koncentráty: A pre pacienta 1 a B pre pacienta 2. Ale keď sa majú umiestniť, dôjde k zlyhaniu pri overovaní a každý pacient dostane guľový koncentrát, ktorý korešpondoval s druhým.

- Pacientovi, o ktorom je známe, že je alergický na penicilín, sa podáva dávka tohto antibiotika.

Kvázi-zlyhanie

Nakoniec je dôležité spomenúť kvázi-chyby. Nejde len o potenciálne sentinelové udalosti, ktorým sa zabránilo, pretože monitorovacie a kontrolné protokoly fungovali správne.

Ako príklad uvedieme dve z najbežnejších spomínaných udalostí uvedených vyššie. Je možné, že krvné produkty sa mali podávať nesprávnemu pacientovi; Keďže však transfúzne číslo musí podpísať lekár, zdravotná sestra a bioanalyzátor, jedna zo zodpovedných si chybu všimla a opravila.

To isté sa dá použiť pri nesprávnom chirurgickom zákroku; V tomto prípade sa predpokladalo, že pravé oko sa bude prevádzkovať ďalej, ale v kontrolnom zozname čistiacej sestry a anestéziológa sa zistilo, že plánovaný chirurgický zákrok bol zameraný na ľavé oko, čím sa zabránilo vážnej chybe.

V obidvoch prípadoch sú udalosti klasifikované ako kvázi-zlyhania, berúc do úvahy, že to bola prerušená kontrolná udalosť z dôvodu správneho vykonania kontrolných opatrení.

Referencie

1. Alert, SE (2008). Správanie, ktoré narúša kultúru bezpečnosti. Výstraha na udalosti Sentinel, (40).
2. Alert, SE (2006). Použitie liekov na zmierenie, aby sa predišlo chybám. Journal o kvalite a bezpečnosti pacientov, 32 (4), 230-232.
3. Baker, EL (1989). Systém oznamovania udalostí Sentinel pre pracovné riziká (SENZOR): koncepcia. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, NM (2002). Prípad Sentinel: chirurgia na nesprávnom mieste. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC, a Dettori, JR (2010). Predchádzanie nesprávnemu chirurgickému zákroku na mieste: systematické preskúmanie. Spine, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC, a Barach, P. (2006). Chybné / nesprávne miesto, zlý postup a nesprávne pacientske nepriaznivé udalosti: je možné im zabrániť? Archives of chirurgia, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, SC, a Barach, P. (2006). Chybné / nesprávne miesto, zlý postup a nesprávne pacientske nepriaznivé udalosti: je možné im zabrániť? Archives of chirurgia, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Použitie anatomického formulára na označenie ako alternatívy k Všeobecnému protokolu na zabránenie nesprávnemu miestu, nesprávnemu postupu a nesprávnej chirurgii osôb. The American Journal of Surgery, 200 (6), 803 - 809.