EPICRISIS: NA ČO SLÚŽI, AKO SA TO ROBÍ A PRÍKLAD - LIEK - 2026

Epicrisis je klinický, úplný a podrobný prehľad, ktorý sa konal na výjazde z predtým hospitalizovaného človeka. Toto zhrnutie poskytuje informácie o procese hospitalizácie od začiatku choroby až po jej vyriešenie. Je to ekvivalent správy o prepustení z lekárskeho zariadenia.

Za vypísanie epikrízie v čase prepustenia z nemocnice je zodpovedný ošetrujúci lekár. Túto zodpovednosť možno delegovať iba na odborníkov, ktorí boli vo vzťahu k pacientovi.

Zdravotná anamnéza pacienta obsahuje všetky informácie týkajúce sa zdravotného stavu osoby, súčasného aj minulého. Počas hospitalizácie je tento dokument užitočné poznať dôvod konzultácie alebo prijatia a vývoj klinického obrazu. Epikríza syntetizuje klinickú anamnézu na základe najdôležitejších údajov v nej obsiahnutých.

Rovnako ako všetky lekárske záznamy je epikríza pravdivá, zákonná a dôverná. Informácie, ktoré obsahuje, musia byť jasné, konzistentné, spoľahlivé a overiteľné z dôvodu ich dôležitosti pre pacienta. Je to nástroj, ktorý umožňuje ďalšie lekárske poradenstvo na základe najnovších a aktualizovaných údajov.

Aj keď epikrízia rešpektuje obsah a postupnosť údajov, existujú rozdiely vo formátoch a štýle písania.

Načo to je?

Existuje veľa výhod, ktoré prináša dobre vykonaná epikríza. Užitočnosť epikrízie súvisí s právom každého jednotlivca poznať svoj zdravotný stav a postupy vykonávané na dosiahnutie ich zlepšenia alebo liečby. V čase prepustenia z nemocnice má pacient právo získať lekársku správu.

- Poskytuje pacientovi údaje o jeho chorobe a spôsoboch liečby, ktoré boli dosiahnuté pri liečení alebo zlepšení.

- referenčný zdroj, aby ostatní lekári poznali patologickú anamnézu jednotlivca, ako aj predchádzajúce liečby.

- Je to užitočný nástroj pri určovaní nárokov alebo súdnych konaní týkajúcich sa zanedbania povinnosti (zákonné).

- Odhaľuje návrhy a odporúčania týkajúce sa ambulantnej liečby a udržiavania zdravia.

vlastnosti

- Musí to byť objektívne. Obsah epikrízy je založený na lekárskych záznamoch poskytnutých v anamnéze. Nesmie obsahovať nepravdivé informácie ani k obsahu vystavenému v iných dokumentoch nesmie pridať ďalší obsah.

- Jasná expozícia. Napriek tomu, že obsahuje lekársky jazyk, obsah by mal byť ľahko interpretovateľný a zrozumiteľný.

- Súdržný. Písomná sekvencia udalostí ochorenia musí súvisieť s realitou, pokiaľ ide o vývoj a chronológiu.

- Pravda. Údaje poskytnuté epikrízou sa musia zhodovať s údajmi, ktoré uviedol pacient, a so zaznamenaným záznamom. Názor lekárov a ich písomné hodnotenie sa musia predkladať aj bez zmien.

- Lekársky právny dokument. Dejiny aj epikríza predstavujú podporu lekárskeho aktu vykonaného u každého pacienta. Akékoľvek právne kroky - napríklad súdny proces - budú brať do úvahy informácie obsiahnuté v týchto dokumentoch.

Ako sa to robí?

Epikríza musí byť založená na údajoch obsiahnutých v anamnéze. Obsah musí verne odrážať údaje poskytnuté v dokumente, a teda jeho objektívnosť; preto nepripúšťa zmeny alebo úpravy. Príprava lekárskej správy o prepustení zodpovedá ošetrujúcemu lekárovi.

Všeobecné dáta

Dokument sa musí pripraviť vo formáte, v ktorom je identifikované zdravotnícke zariadenie. Štruktúra epikrízie musí obsahovať správnu identifikáciu pacienta, ktorá zahŕňa celé meno, pohlavie, vek, identifikačný preukaz a adresu pobytu. Je dôležité zaznamenať dátum absolutória.

Anamnéza

- Dôvod konzultácie a zhrnutie choroby.

- Dočasná diagnóza, s ktorou bol prijatý do zdravotného strediska.

- Čas hospitalizácie s uvedením presného dátumu prijatia a prepustenia

vývoj

Synteticky to vysvetľuje priebeh choroby počas hospitalizácie.

- Klinický stav pacienta počas hospitalizácie.

- výsledky doplnkových lekárskych vyšetrení, ako sú laboratórne vyšetrenia, obrázky a špeciálne testy.

- Zmeny v diagnostikovaní v dôsledku ďalších hodnotení alebo výsledkov testov.

- Komplikácie počas obdobia hospitalizácie.

- Zistenia iných chorôb alebo klinických stavov, ktoré sa odlišujú od tých, ktoré motivovali na prijatie

liečba

Zahŕňa poskytnutú liečbu, berúc do úvahy použitú lekársku starostlivosť a lieky; táto liečba môže byť farmakologická a nefarmakologická.

Zahrnuté sú aj ďalšie procedúry, ako sú uskutočňované liečby a menšie operácie. V prípade chirurgických zákrokov sa musí uviesť druh vykonaného zásahu.

závery

Zahŕňa lekársky úsudok alebo závery po hospitalizácii. Týmto sa stanoví konečný výsledok zdravotného stavu pacienta:

- Úplné uzdravenie.

- Čiastočná liečba.

- Pretrvávanie klinického obrazu alebo jeho posudzovanie ako chronického procesu.

- Prognóza, ak nedôjde k zlepšeniu alebo ak ide o chronické ochorenie.

odporúčanie

- farmakologické vystavenie dočasných alebo trvalých liekov, ktoré sa majú prijať.

- nefarmakologické. Diéty, odporúčania pre fyzickú aktivitu, režim odpočinku.

- Následné lekárske konzultácie, ktoré sú zodpovedné za ošetrujúceho lekára alebo službu. Toto sa vykonáva na overenie zdravotného stavu po prepustení.

- postúpenie špecialistom, ku ktorému dochádza v prípade chorôb diagnostikovaných v období hospitalizácie.

- Fyzikálna terapia a rehabilitácia, ak je to potrebné.

- Dočasné alebo trvalé zdravotné postihnutie. Záver zodpovedajúci fyzickým alebo duševným dôsledkom choroby.

Na konci správy musí byť uvedená identifikácia ošetrujúceho lekára, jeho podpis a tiež príslušné údaje o jeho odbornej kvalifikácii. Pečiatkou a podpisom vedenia inštitúcie bude potvrdenie vypracovanej správy.

príklad

Nemocnica SCDJ

Epicrisis

Pacient: Juan Pérez

Vek: 40 rokov

ID: 18181818

Dátum: 16. 6. 2016

Adresa: Hlavná ulica č. 12. Independencia Avenue. Mesto pôvodu.

Lekárske zhrnutie

Dôvod konzultácie: bolesť brucha, nevoľnosť, zvracanie, zvýšenie teploty.

Súčasné ochorenie: 40-ročný pacient mužského pohlavia, ktorý konzultoval s 3-dňovým ochorením charakterizovaným silnou bolesťou brucha v epigastrii, ktorý v priebehu niekoľkých hodín vyžaroval na pravú bedrovú fosíliu, sprevádzaný od začiatku zvracaním a zvracaním. termálne nie je kvantifikované, tak išiel do tohto centra.

Dočasná diagnóza prijatia

1 - Akútne chirurgické brucho.

2 - Akútna zápal slepého čreva.

Dátum prijatia: 14.06.2018

Dátum prepustenia: 16.06.2018

Dni hospitalizácie: 3

vývoj

Pacient, ktorý mal od prijatia pretrvávajúce príznaky. Vyznačuje sa absolútna strava, hydratácia, paraklinické vyšetrenie a hodnotenie chirurgickým zákrokom. Laboratóriá uzavreli leukocytózu s počtom 18 000 x mm3 s úprimnou odchýlkou ​​doprava.

Chirurgické vyšetrenie potvrdzuje diagnózu akútnej apendicitídy, pri ktorej sa vyžaduje núdzové predoperačné vyšetrenie a chirurgický zákrok.

Pooperačná bez komplikácií. Kardiovaskulárne vyšetrenie ukazuje vysoké hodnoty krvného tlaku, ktoré zostali až do včerajška, čo si zasluhuje antihypertenzíva.

Pre dnešok je zlepšenie klinického obrazu, takže o jeho prepustení sa rozhodne.

liečba

Chirurgická: apendektómia technikou McBourney.

Farmakologické: Antibiotická liečba, hypertenzia, hydratácia + ochrana žalúdka.

záver

Pacient s klinickým zlepšením po vykonanom zákroku, bez komplikácií v bezprostrednom pooperačnom období. Toleruje jedlo. Čo najskôr by ste mali ísť na kontrolu srdca.

Diagnostika vybitia

1 - Okamžité pooperačné obdobie slepého čreva.

2 - Arteriálna hypertenzia.

odporúčanie

- Liečba antibiotikami počas 7 dní. Analgetiká iba v prípade bolesti.

- Mäkká strava do lekárskej kontroly. Denné hojenie operatívnej rany.

- Fyzický odpočinok počas 1 mesiaca.

- Lekárska kontrola do 10 dní.

- Pre kontrolu krvného tlaku choďte na interné lekárske alebo kardiologické konzultácie.

Liečebný lekár

Harmonogram 20202020

Karta č. 131313

Zdravotná registrácia 2323

Referencie

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (nd). Epicrisis. Obnovené zo stránky bigmed.info
2. Wikipedia (Posledná revízia 2018). História medicíny. Obnovené z en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis. Obnovené z en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). História súčasnej choroby (HPI). Obnovené z meded.ucsd.edu
5. (SF). Výtoková epikríza, anamnéza. Získané z acikgunluk.net