PEČEŇOVÝ ABSCES: PRÍZNAKY, PRÍČINY, LIEČBA - LIEK

Pečeňové absces je zbierka hnisu obklopených vláknitú kapsuly v pečeni. Je to výsledok akéhokoľvek infekčného procesu, ktorý vedie k sekundárnej deštrukcii parenchýmu (tkaniva) a stromy (štruktúra) pečene.

Na jeho vzniku sa podieľajú rôzne zárodky, častejšie u mužov vo veku od 30 do 60 rokov. Vyskytuje sa najčastejšie v tropických krajinách. Môže sa vyskytovať ako jeden absces alebo ako viac abscesov a postihuje pravý lalok pečene až v 90% prípadov.

Absces pečene (viac ohnísk),
autor: James Heilman, MD, z Wikimedia Commons

Vo svojom klinickom vývoji má miernu úmrtnosť (2 - 12%) a môže vážne ohroziť život pacienta a má spravidla fatálne následky, ak nie je diagnostikovaná a liečená rýchlo a primerane.

Jeho prognóza a liečba závisia od choroboplodných zárodkov, chirurgický zákrok je potrebný takmer vo všetkých komplikovaných prípadoch na jeho definitívne vyriešenie.

príznaky

Symptómy, ktoré má osoba s pečeňovým abscesom, sú rôzne a ich závažnosť bude súvisieť s látkou, ktorá vytvára absces, časom vývoja a integritou ich imunitného systému.

Inštalácia bude prebiehať v variabilnom období medzi 2 a 4 týždňami, čím prísnejšia a rýchlejšia bude ich prezentácia, tým mladšia bude táto osoba. Všeobecne nájdeme:

Horúčka (s alebo bez zimnice). V závislosti od závažnosti pôvodcu. Takmer neexistuje v mykózach; mierna až vysoká amebiáza; ťažké u pyogénnych abscesov.
Bolesť brucha. Progresívny vzhľad, ktorý sa nachádza na pravej strane (v zriedkavých prípadoch sa týka celého brucha), s rôznou intenzitou, má represívny alebo bodavý charakter, nepretržitý, bez tlmenia a zhoršený pohybmi.
Rýchle a nedobrovoľné chudnutie.
Nočné potenie.
Žltnutie kože (žltačka) so svrbením alebo bez neho (svrbenie).
Nevoľnosť a / alebo zvracanie.
Hlinené stoličky. Produkt zníženia metabolizmu bilirubínu v pečeni.
Zakalený alebo sfarbený moč, zvyčajne hnedý až čierny (vyzerá ako cola).
Celková slabosť

Symptómy budú u starších ľudí menej kvetnaté. Ak sa absces nachádza pod bránicou, môžu súčasne existovať respiračné príznaky, ako je kašeľ a pleuritická bolesť vychádzajúca z pravého ramena.

Je bežné nájsť anamnézu cholecystektómie (odstránenie žlčníka), žlčových kameňov (žlčové kamene), konzumáciu alkoholu a cukrovku.

príčiny

Príčinou abscesu pečene je infekcia na úrovni pečene. Pôvod tejto infekcie môže byť:

Biliárna (40%) v dôsledku kalkúl, stenózy alebo novotvarov a vyskytuje sa vzostupne od žlčníka do pečene.
Portál (16%), sekundárny po infekčnom procese v inom intraabdominálnom orgáne, o čom svedčia prípady zápalu slepého čreva, divertikulitídy alebo zápalového ochorenia čriev, ktoré narušuje venóznu cirkuláciu portálu.
Infekcia susednej štruktúry (6%), napríklad žlčníka alebo hrubého čreva, a priľahlosti sa šíri priamo do pečene.
Baktérie akéhokoľvek pôvodu (7%).
Hepatálna trauma (5%), predtým sa vyvinul hematóm, ktorý sa sekundárne infikuje.
Kryptogénne (26%), infekcie nejasného alebo neznámeho pôvodu.

Abscesy môžu byť jednoduché (60 - 70%) alebo viac (30 - 40%). V závislosti od choroboplodných zárodkov môžeme rozdeliť abscesy pečene do troch veľkých skupín:

Pyogénne (bakteriálne)
Amebian
mykotická

Neexistujú žiadne presvedčivé štatistické údaje o výskyte jedného alebo druhého, pretože to závisí od miesta, kde sa štúdia uskutočnila, pričom väčšina je pyogénneho typu v rozvinutých krajinách a amébického typu v rozvojových krajinách.

Áno, u ľudí s diabetom bola preukázaná jasná prevalencia pyogénnych abscesov.

Pyogénny absces pečene

Enterobacteriaceae, najmä Escherichia coli a Klebsiella spp., Sú najbežnejšou etiológiou, hoci možno nájsť Streptococcus spp., Enterococcus spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. a Bacteroides spp.

Amebický pečeňový absces

Je častejšia v rozvojových krajinách, pretože je endemická v niektorých krajinách, napríklad v Mexiku, kde predstavuje problém v oblasti verejného zdravia.

Améba (Entamoeba histolytica) sa dostáva do pečene cez portálnu cirkuláciu, čo je najbežnejšia forma extraintestinálnej amebiázy.

Vo všeobecnosti má pacient anamnézu, že navštívil endemickú oblasť v období, ktoré môže trvať až 5 mesiacov skôr, alebo trpelo amébovou úplavicou do 8 až 12 týždňov pred objavením sa symptómov.

Plesňová pečeňový absces

Vyskytujú sa takmer výlučne u pacientov s imunosupresiou s infekciou HIV alebo u pacientov, ktorí dostávajú chemoterapiu alebo ktorí dostali transplantáciu orgánov. Podávanie kortikosteroidov zvyšuje možnosť jeho vzhľadu.

Prípady Mucor spp. A Candida spp.

diagnóza

Okrem klinických nálezov (hypotenzia, tachykardia a tachypnoe) a symptómov uvádzaných pacientom, diagnostika abscesu pečene zahŕňa vykonanie laboratórnych testov a zobrazovacie štúdie na potvrdenie.

V laboratóriu nájdete významné zvýšenie počtu bielych krviniek, anémiu a zvýšenú rýchlosť sedimentácie a C-reaktívny proteín (CRP).

Podobne sa zmenia aj pečeňové funkčné testy so zvýšením transamináz, alkalickej fosfatázy (jej zvýšenie naznačuje pyogénny absces v 70% prípadov) a bilirubínov a znížením bielkovín na úkor albumínu. (hypoalbuminémia).

Samostatne stojaci rôntgenový lúč brucha môže vykazovať sugestívne príznaky: hladiny vzduchovej tekutiny v dutine abscesu. Obrázok pečene je viditeľný posunutý smerom nadol, väčší ako obvykle, alebo posunutím bránice smerom nahor.

Ak je absces subdiafragmatický, röntgen hrudníka môže tiež vykazovať zmeny: atelektázu a dokonca pleurálny výpotok.

Diagnostickou metódou je ultrazvuk brucha, ktorý má citlivosť 85 - 95%. Výhodou je, že je neinvazívny, ľahko prístupný a lacný, zatiaľ čo môže byť terapeutický (absces možno odvodniť nasmerovaním vpichu jemnej ihly).

Počítačová axiálna tomografia (CT) má citlivosť 95 - 100%, čo je nepríjemné z hľadiska vysokých nákladov a nie je dostupné na všetkých pracoviskách, je to však definitívna potvrdzujúca štúdia.

CT abscesu pečene a prechodné rozdiely v útlme pečene:
A- CT bez kontrastu v axiálnej rovine ukazuje hypodenziu, dobre definovaný multilokulárny absces v pravom laloku pečene (segment VII a VIII) av strednom segmente ľavého laloku ( IV b).
B-CT s kontrastom v arteriálnej fáze ukazuje regionálny útlmový rozdiel v ľavom laloku susediacom s abscesom ľavého laloku pečene (biela šípka) s jemným nárastom hustoty (prechodné rozdiely útlmu pečene, THAD).
C - Fáza portálu: ukazuje, že predtým zaznamenaný THAD v ľavom laloku susediacom s abscesom sa stal zvyškom pečene (biela šípka).
D - Neskorá fáza: THAD opäť zostáva izodenzný so zvyškom pečene (biela šípka).
Sanjay M. Khaladkar, Dr. Vidhi Bakshi, Dr. Rajul Bhargava a Dr. VM Kulkarni, prostredníctvom Wikimedia Commons a upravené autorom (@DrFcoZapata).

komplikácie

Komplikácie abscesu pečene sa odvodzujú zásadne od jej pôvodu.

10-20% prípadov môže byť komplikovaných prasknutím abscesu s následným presakovaním obsahu do brušnej dutiny, čo povedie k peritonitíde, septikémii a sepse.

Druhou možnosťou je, že k prasknutiu dochádza v dôsledku susediacich a rozširujúcich sa susedných štruktúr, najčastejšie je pleurálna dutina (subdiafragmatické abscesy), ktorá vedie k empyému, do perikardiálnej dutiny (tie, ktoré sa nachádzajú v ľavom laloku) alebo zriedka k hrubého čreva.

Imunokompromitovaní pacienti s ťažkou hypoalbuminémiou (podvýživa) a cukrovkou sú náchylnejší na komplikácie. V druhom prípade sa riziko komplikácií strojnásobí.

predpoveď

Vo všeobecnosti je prognóza prípadov diagnostikovaných včas a náležite liečených dobrá. Zlé prognostické faktory sú:

Viac abscesov
Objem dutiny absentujúci> 500 ml
Nadmorská výška pravého hemidiafragmu alebo pleurálneho výpotku
Spontánne alebo traumatické pretrhnutie abscesu s intraabdominálnou drenážou
encefalopatia
Celkový bilirubín> 3,5 mg / dl
Hemoglobín <8 g / dl
Albumín <2 g / dl
Diabetes.

Prípady, ktoré sú komplikované sepsou alebo šokom, sú tie, ktoré majú spravidla fatálne následky, najmä v prípade abscesov, ktoré sa vrhajú do hrudnej dutiny.

liečba

Rovnako ako komplikácie bude liečba orientovaná podľa príčiny, okrem zváženia klinických stavov (závažnosti alebo nie) osoby v čase diagnózy.

V nekomplikovaných prípadoch je voľbou liečby podávanie príslušného liečiva plus drenáž abscesu, a to buď prepichnutím ihlou vpichom, umiestnením drenážneho katétra alebo chirurgickým zákrokom.

V prípade pyogénnych abscesov existuje niekoľko schém, ale vždy sa používa kombinácia dvoch širokospektrálnych antibiotík (ak možnosť kultivácie nie je k dispozícii). Vo všetkých prípadoch 2 až 4 týždne liečby.

Amebické pečeňové abscesy sa majú liečiť metronidazolom počas 7 až 10 dní alebo následne tinidazolom po dobu najmenej 10 dní.

Plesňové abscesy sa liečia amfotericínom B alebo flukonazolom najmenej 15 dní, pričom sa sleduje vysoká toxicita amfotericínu.

Aj keď predtým bol chirurgický režim bežnou liečebnou metódou, v kombinácii s liečbou liekmi jej technologický pokrok umožnil vyhradiť ho pre komplikované prípady.

Vedenie by malo vždy zahŕňať drenáž abscesu. Medzi drenážne techniky patrí ultrazvuková alebo CT-vedená perkutánna drenáž ihly, drenáž pri umiestnení katétra, chirurgická drenáž alebo drenáž špeciálnou technikou nazývanou endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ERCP).

V prípade abscesov väčších ako 5 centimetrov, ktoré sa nachádzajú v pravom laloku pečene, sa uprednostňuje umiestnenie drenážneho katétra, pretože terapeutické zlyhanie až do 50% sa preukázalo v prípadoch vyprázdnených aspiračnou ihlou.

Chirurgia má svoju absolútnu indikáciu v prípade abscesov umiestnených v ľavom laloku (kvôli riziku komplikácií s drenážou do perikardu), v prípade viacerých abscesov, lokalizovaných abscesov (vnútorne septitovaných a rozdelených na malé dutiny) alebo v prípade slabej reakcie na ošetrenie po 7 dňoch perkutánnej drenáže.

Referencie

Carrillo®, L; Cuadra-Urteaga, JL, a kol. Hepatálna absencia: Klinické a zobrazovacie charakteristiky a manažment v nemocnici Loayza za 5 rokov. Gastroenterol. peru; 2010; 30-1: 46-51.
Reyna-Sepúlveda, M. Hernández-Guedea, S. García-Hernández, J. Sinsel-Ayala, L. Muñoz-Espinoza, E. Pérez-Rodríguez, G. Muñoz-Maldonado. Epidemiológia a prognostické faktory komplikácií pečeňového abscesu v severovýchodnom Mexiku. Univerzitné lekárstvo. 2017; 19 (77): 178-183.
Osman K, Srinivasa S, Koea J. absces pečene: súčasná prezentácia a manažment západnej populácie. NZMJ 2018; 131: 65-70.
Wang WJ, Tao Z, Wu HL. Etiológia a klinické prejavy bakteriálneho abscesu v pečeni. Štúdia 102 prípadov. Medicine 2018; 97: 38 (e12326).
Zhang J, DuZ, BiJ, Wu Z, a kol. Vplyv predchádzajúcej operácie brucha na klinické charakteristiky a prognózu pyogénneho abscesu pečene. Medicine 2018; 97: 39 (e12290).
Diagnostika a liečba nekomplikovaného amebického pečeňového abscesu. 2014. Príručka klinickej praxe IMSS 282-10. www.cenetec.salud.gob.mx.
Rivera J, Soler Y, a kol. Komplikovaný amébový pečeňový absces otvorený v pleurálnej dutine. Med (Mex) 2017; 62 (4): 293-297.
Romano AF, González CJ. Mucormycosis pečeňové abscesy. Med (Mex) 2008; 53 (2): 100-103.
Abusedera MA, El-Badry AM. Perkutánna liečba veľkého pyogénneho abscesu pečene. Egypt J Rad a Nucl Med 2014; 45 (1): 109-115.
Khan A a kol. Drenáž abscesu pečene pomocou aspirácie ihly verzus pigtail katéter: prospektívna štúdia. Int Surg J 2018; 5 (1): 62-68.
Lamagrande A, Sánchez S, De Diego A et al. Abscesy pečene Rádiologická diagnostika a perkutánna liečba. DOI: 10.1594 / seram2014 / S-0982.

PEČEŇOVÝ ABSCES: PRÍZNAKY, PRÍČINY, LIEČBA - LIEK - 2026